*医学知识拓展:
根据世界卫生组织造血和淋巴肿瘤的分类,骨髓增生性疾病依诊断特征分为以下几类”即:1.慢性粒细胞性白血病,2.原发性骨髓纤维化,3.红细胞增多症,4.原发性血小板增多症。
骨髓增殖性肿瘤也称为骨髓增生异常综合征,主要表现为髓系细胞分化及发育异常,会影响正常骨髓的造血功能,可通过骨髓穿刺活检来进行诊断。
世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)一书中就有记载:“D46骨髓增生异常综合症”,“D46.7其他骨髓增生异常综合症”。但是没有记载骨髓增值性肿瘤。
骨髓增值性肿瘤属于恶性肿瘤,但是目前未纳入(ICD-10)的范围内,但是医学上认定为恶性肿瘤。
*案情简要:
保险信息:
年3月7日、年6月26日在*某在富德生命人寿保险公司处购买了富德生命附加福相随重大疾病保险(A)款和富德生命康健无忧重大疾病保险(版),基本保险金额分别为20万元、17万元。
保险事故事实:
年5月15日,*某因体检时发现血小板增多,医院求诊,被诊断为特发性血小板增多症。
年8月19日,医院诊断为骨髓增殖性肿瘤:原发性血小板增多症(CALR基因阳性),治疗建议:骨髓增殖性肿瘤属于血液系统恶性肿瘤性疾病,建议长期干扰素治疗,定期血液科门诊随访。
年8月18日,*医院求诊,该院诊断为:原发性血小板增多症;骨髓增殖性肿瘤。
保险拒赔:
*某的病例诊断为血小板增多症,并非合同约定的重大疾病,因此被告不应承担重疾保险金。
当事人索赔主张:
医院年8月19日的诊断证明书,已明确*某患骨髓增殖性肿瘤:原发性血小板增多症(CALR基因阳性),治疗建议中明确骨髓增殖性肿瘤属于血液系统恶性肿瘤性疾病,因此保险公司应当按照保险合同约定支付保险金。
保险公司拒赔主张:
1.检查报告单肿瘤指征均提示为阴性,均未显示存在恶性肿瘤;血小板增多症并非医学上的恶性肿瘤。
2.根据保险条款对重大疾病中恶性肿瘤定义“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结构明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
法院认为:
本院认为存在两种理解:一种为两者之间为并列关系,即恶性肿瘤可以指“恶性细胞不受控制的……疾病”,也可以指“经病理学检查结果明确诊断……恶性肿瘤范畴”,前者从疾病表现形式的角度出发,后者是从疾病统计分类的角度出发,两项条件满足其一即可定性为恶性肿瘤;另一种为两者之间为递进关系,即恶性肿瘤不仅要有前句所述的表现形式,更要在后句所列范围之内。
但因上述条款为被告所提供的格式条款,根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”、
《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定,应当作出不利于被告一方的解释,
故本院认定原告所患的骨髓增殖性肿瘤应属于保险合同约定的恶性肿瘤,属于保险公司的理赔范围。
本案焦点:骨髓增值性肿瘤是否属于恶性肿瘤?