HZ女士今年医院通过CT、纤维支气管镜活检和基因检测等确诊为右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、胸膜和双肺转移，基因分型为：EGFR（epidermalgrowthfactorreceptor,表皮生长因子受体）基因第20号外显子_插入突变，接受EGFR一代靶向药吉非替尼一线治疗。
服药十天左右，她自觉咳嗽、气促等症状略有缓解，但随后还是加重了。服药一个月后胸部CT显示双肺病灶增多、增大，右下肺叶癌性淋巴管炎明显加重，肿瘤疗效评价为：疾病进展。
恰逢我们有一项针对EGFR基因20外显子插入突变晚期肺癌的国产创新EGFR三代靶向药1期试验，HZ女士乐于参加该项试验的筛查。于是，我们密锣紧鼓地启动了相关的流程和工作，期望能为她争取一个创新三代靶向药的治疗机会。
好事多磨。在核对“入组、排除”各条标准时，我们在CT诊断报告中发现有“多中心肺癌与炎症鉴别”的描述。一般来说，在肺癌药物临床试验中，同时合并第二原发癌，不管这个第二原发癌来源于肺脏外的器官，还是肺脏本身，都不符合临床试验入组标准。何况HZ女士影像学上还是“多中心起源的肺癌”。
临床上，我们可以不认可“多中心起源的肺癌”，但理由和证据呢？右下肺叶肿瘤是个空洞型病灶且周围肺野分布明显的癌性淋巴管炎，CT引导下经皮肺穿刺活检是个禁忌证。此外，对两肺多发混合磨砂玻璃影逐个进行肺穿刺活检是违反临床医学原则和伦理道德的。
因此，“多中心起源的肺癌”临床上有争议，有争议的患者，不主张参加临床试验。一盆冷水泼向跃跃欲试、雄心勃勃的HZ女士头上。刺激性咳嗽、气促和憋喘等症状日趋加重，HZ女士的体能状态似乎不太可能支持她接受全身化疗。我们拿什么来拯救她的生命呢？
办法总比困难多。在该项国产创新EGFR三代靶向药1期试验中，我们发现多个不同剂量组都有EGFR基因20外显子插入突变晚期肺癌受试者取得了部分缓解的临床疗效，为何不尝试向药物试验申办方申请同情给药呢？
在征得HZ女士的书面知情同意书后，我们的同情给药申请报告很快获得药物试验申办方的批准。HZ女士艰难地用上了国产创新EGFR三代靶向药，没几天症状就明显缓解，虽然出现了2度皮疹和3度腹泻，但*性可以得到妥善处理和管控，往日掩饰不住的笑容又重新荡漾在HZ女士的脸庞。
服药26天后，她获得了部分缓解（肿瘤靶病灶缩小35.7%），影像学怀疑右上肺和左下肺多发混合磨砂玻璃影为“多中心起源的肺癌”几乎灰飞烟灭了，右下肺漫天飘雪般的癌性淋巴管炎也大部分吸收了，生命的天空逐渐变得晴朗。
EGFR突变的患者大概占所有肺腺癌的30-50%。EGFR基因19号外显子缺失突变（19del）和21号外显子LR两种经典突变占非小细胞肺癌EGFR突变的80%左右。EGFR突变除了19del和21LR两种经典表型，还包括20号外显子插入（20ins）突变、SI、TM、LQ、GX、EX等，其中EGFR20ins突变占所有EGFR突变的第3位，比例为4%-12%[1-3]，多发生于亚裔、女性、非吸烟、腺癌人群。EGFR20ins突变至今发现有超过60种突变形式，插入的位点、序列、长度具有多样性[4]。
EGFR20ins突变最常见的突变类型为V_DinsASV和D_NinsSVD。第一、二代EGFR靶向药对EGFR20ins突变疗效很差。奥希替尼可能有效，但仅限小样本研究和个案报道。波齐替尼、Luminespib、Mobocertinib、Amivantamab等新药有一定的疗效，其中Amivantamab已于年5月21日获得美国FDA批准上市[5-8]。
参考文献：
[1]ArcilaME,NafaK,ChaftJE,etal.EGFRexon20insertionmutationsinlungadenocarcinomas:prevalence,molecularheterogeneity,andclinicopathologiccharacteristics.MolCancerTher.;12(2):-9.
[2]OxnardGR,LoPC,NishinoM,etal.NaturalhistoryandmolecularcharacteristicsoflungcancersharboringEGFRexon20insertions.JThoracOncol.;8(2):-84.
[3]RiessJW,GandaraDR,FramptonGM,etal.DiverseEGFRExon20InsertionsandCo-OccurringMolecularAlterationsIdentifiedbyComprehensiveGenomicProfilingofNSCLC.JThoracOncol.;13(10):-8.
[4]HiroseT,IkegamiM,EndoM,etal.Extensivefunctionalevaluationofexon20insertionmutationsofEGFR.LungCancer.;:-.
[5]PiotrowskaZ,CostaDB,OxnardGR,etal.ActivityoftheHsp90inhibitorluminespibamongnon-small-celllungcancersharboringEGFRexon20insertions.AnnOncol.;29(10):-.
[6]GonzalvezF,VincentS,BakerTE,etal.Mobocertinib(TAK-):ATargetedInhibitorofEGFRExon20InsertionMutantsinNon-SmallCellLungCancer.CancerDiscov.;11(7):-.
[7]YunJ,LeeSH,KimSY,etal.AntitumorActivityofAmivantamab(JNJ-),anEGFR-METBispecificAntibody,inDiverseModelsofEGFRExon20Insertion-DrivenNSCLC.CancerDiscov.;10(8):-.
[8]MeadorCB,SequistLV,PiotrowskaZ.TargetingEGFRExon20InsertionsinNon-SmallCellLungCancer:RecentAdvancesandClinicalUpdates.CancerDiscov.;11(9):-.
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