如何经口内镜在DSA护航下做咽后淋巴结切除术？
孙希才1，刘强1，蒋晓文，刘全，张焕康，赵可庆，顾晔，宋小乐，薛凯?，余洪猛?
（蒋晓文：复旦EENT鼻科访问学者，华中医院）
耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第19期,(19)
前言
鼻咽癌常常转移至咽后淋巴结，转移性咽后淋巴结的治疗以手术切除为主，非常具有挑战性，主要有两方面原因：一是解剖结构复杂，传统手术入路如经颈、经口、经下颌骨以及经腮腺入路等难以切除咽后淋巴结，同时创伤较大；二是因为颈内动脉常常受累，避免颈内动脉致命性损伤是手术的关键。本期我们从解决实际问题的角度出发，结合具体病例，向大家详细介绍我们团队开创性地在DSA护航下进行经口内镜咽后淋巴结切除的相关内容。
01
如何评估颈内动脉的受累情况和术中危险程度？
增强MRI+MRA的组合是术前评估颈内动脉的有效方法。增强MRI能清晰显示咽后淋巴结的大小和对颈内动脉的侵犯情况。MRA则能直观显示颈内动脉形态有无变异（如图1所示），尤其是咽旁段颈内动脉缺少骨性保护，术前评估非常重要。颈内动脉变异程度越大，术中损伤的风险越大。本团队在回顾性研究鼻-颅底肿瘤病例中颈内动脉受累情况及鼻内镜手术结果的基础上，提出了颈内动脉“5S”（Surround、Site、Segment、BloodSupply、SupplementaryData）术前评分量表及四级处理策略，具有重要的临床意义和实用价值[1]。
图1MRA显示3例不同变异程度的咽旁段颈内动脉（红色虚线）。
02
如何避免颈内动脉损伤引起灾难性后果？
颈内动脉损伤后是否会引起灾难性后果取决于两个方面：一是止血时间，要在最短时间内止住血，避免失血性休克和脑缺血；二是后续的治疗手段，要在第一时间进行介入治疗。在复合手术室进行手术无疑是上述问题的最佳解决方案。在咽后淋巴结切除过程中，本团队在常规颈内动脉造影和球囊闭塞试验（balloonocclusiontest,BOT）的基础上，开创性地开展了颈内动脉术中DSA护航，将导管留置于颈内动脉内（如图2所示），持续滴注生理盐水防止血栓形成。这样能够保证在颈内动脉损伤后的第一时间进行球囊闭塞及后续处理，最大程度地缩短抢救时间，保证手术的安全性，提高病变的全切率，同时增强术者的信心。
实践证明，DSA术中护航是咽后淋巴结切除术以及其他累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤术中的关键性保障措施。此措施的优势包括：1）避免了颈内动脉损伤后盲目填塞引起的止血不彻底、颈内动脉受压闭塞和脑缺血；2）能够明确颈内动脉损伤的位置、大小和血流量；3）能第一时间实施介入治疗，包括球囊闭塞、栓塞、覆膜支架植入等。
图2术中将导管留置于颈内动脉内，持续滴注生理盐水防止血栓形成。颈内动脉损伤后可以在最短时间内进行球囊闭塞及后续处理。
03
经口内镜下如何定位咽后淋巴结和颈内动脉？
从软腭切口到咽后淋巴结的解剖标志依次为翼下颌韧带、腭帆张肌、咽上缩肌、翼内肌、茎突舌肌、茎突咽肌、腭帆提肌、头长肌及咽升动脉（如图3、图4和图5所示）。常以翼下颌韧带的隆起作为切口的标志，在其内侧做软腭纵行切口。软腭切口的上界为腭帆张肌肌腱。咽上缩肌为咽旁间隙的内侧界、咽后间隙的前界，沿其外侧面向后分离可显露咽后间隙。翼内肌为咽旁间隙的外侧界，肌肉粗大，容易辨别。茎突舌肌和茎突咽肌为分隔茎突前、后间隙的标志。茎突咽肌和颈内动脉的关系更为密切，其起始部位于颈内动脉外侧，下行过程中跨过颈内动脉前方。腭帆提肌为一束状肌肉，在经口内镜下位于术腔上部，容易显露，其外上端附着处的后方为颈内动脉。头长肌为咽后淋巴结后内侧界的标志，也是沿咽上缩肌外侧面向后分离的终点。咽升动脉位于颈内动脉内侧、头长肌外侧，可以协助定位颈内动脉，其损伤时会引起明显的搏动性出血，有时会误以为是颈内动脉损伤。熟悉以上结构即可定位咽后淋巴结和咽旁段颈内动脉。当然，术前要仔细评估咽旁段颈内动脉有无变异，术中必要时可借助超声多普勒进行颈内动脉定位，以免误伤。
图3所示为软腭纵行切开后显示咽上缩肌、颊肌及二者之间的翼下颌韧带。
图4所示分离显露茎突舌肌及茎突咽肌，颈动脉鞘位于二者后方。
图5所示位于术腔上部的腭帆提肌，打开颈动脉鞘后显露咽旁段颈内动脉及位于其内侧的咽升动脉。咽后淋巴结位于颈内动脉和头长肌之间。
04
术腔及切口如何处理？
封闭死腔及严密缝合切口是避免术后感染的关键。我们的措施包括：1）逐层缝合3-4层；2）黏膜切口进行减张缝合，防止切口裂开；3）留置胃管，避免经口进食引起切口感染。根据我们的经验，以上操作是防止术后感染的有效方法。
05
小结
内镜经口入路+术中DSA护航为咽后淋巴结切除术提供了完美的解决方案。这套解决方案的优点包括以下三个方面：1）避免了颈内动脉损伤导致的灾难性的后果，能在第一时间有效处理颈内动脉大出血；2）提高了颈内动脉的保全率，避免了为安全切除咽后淋巴结而进行的颈内动脉栓塞；3）提高了咽后淋巴结的切除率，术中DSA护航使术者能更安全地解剖、暴露颈内动脉，同时颈内动脉又是定位咽后淋巴结的标志，颈内动脉显露的过程也是咽后淋巴结分离、切除的过程，最终实现安全、彻底切除咽后淋巴结的目的，这是经口内镜在DSA护航下切除咽后淋巴结精髓所在。
06
病例展示：
1）基本信息：
患者男性，53岁。鼻咽癌放疗后检查发现左侧咽后淋巴结未完全消退1年余。
2）术前MRI检查：显示左侧咽后淋巴结肿大，增强明显，与颈内动脉关系密切。
3)临床诊断：
左侧咽后淋巴结转移残留？鼻咽癌放化疗后
4）治疗方案：
经口内镜在DSA护航下左侧咽后淋巴结切除术。
5)手术步骤
a.左颈内动脉BOT试验，造影显示左侧咽旁段颈内动脉向内迂曲，术中留置动脉内鞘管护航。
b.在软腭左侧做一纵行切口分离咽咽上缩肌，显露茎突前间隙脂肪组织及外侧的翼内肌。
c.分离咽咽上缩肌，显露茎突前间隙脂肪组织及外侧的翼内肌。
d.分离显露颈内动脉鞘。
e.分离咽后淋巴结。
f.完整切除咽后淋巴结。
g.咽后淋巴结切除术后术腔。
h.逐层严密缝合切口。
6）术后MRI：显示左侧咽后淋巴结已完全切除。
7）术后病理：
（左咽后）淋巴结转移性低分化鳞癌。送检肿瘤转移性淋巴结1枚，1.8x1.0x1.0cm大，
（上切缘）纤维脂肪结缔组织。
（下切缘）肌肉组织。
（内切缘）脂肪结缔组织。
（外切缘）肌肉及纤维结缔组织。
（后切缘）纤维脂肪结缔组织。
（前切缘）肌肉组织。
8)手术视频
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