原发性肝癌诊疗规范(年版)
中华人民共和国国家卫生健康委员会医*医管局
1概述
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。为进一步规范我国肝癌诊疗行为，年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医*医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范(年版)》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医*医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范(年版)》(以下简称规范)。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心版》进行分级(附录1)。2筛查和诊断
2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病*(HBV)和(或)丙型肝炎病*(HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被*曲霉*素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(AFP)进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。2.2肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。2.2.1超声检查(US)：超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4](证据等级3)。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5mm的肝癌，更好地协同手术治疗[5](证据等级3级)。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息[6，7](证据等级3级)。多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用[8]。2.2.2X线计算机断层成像(CT)和磁共振成像(MRI)：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。目前肝脏动态增强CT除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞(TACE)后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。肝脏多模态MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能(包括扩散加权成像等)综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的能力优于动态增强CT[9，10](证据等级1)。使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)可提高直径≤1.0cm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性[11-15](证据等级2)。多模态MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式[16-18](证据等级1)。动态增强CT和MRI动脉期(主要在动脉晚期)肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和(或)平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA(钆塞酸二钠注射液)增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%～12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号[19](证据等级3)。肝癌MRI诊断，尚需结合其他征象(如包膜样强化、T2加权成像中等信号、扩散受限等)进行综合判断[20](证据等级3)，肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可明显提高小肝癌的诊断敏感性，同时有助于鉴别高度异型增生结节等癌前病变[21](证据等级3)。基于肝癌CT和(或)MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策(病人治疗方案选择、疗效评价及预测等)[22-24](证据等级3)。2.2.3数字减影血管造影(DSA)：DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。2.2.4核医学影像学检查：(1)正电子发射计算机断层成像(PET/CT)，氟-18-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT全身显像的优势在于①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移[25，26](证据等级1)；②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶[27，28](证据等级2)；③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确[29，30](证据等级2)；④指导放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位[27，28](证据等级2)；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后[31-34](证据等级2)。碳-11标记的乙酸盐(11C-acetate)或胆碱(11C-choline)PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDGPET/CT显像具有互补作用[35，36]。(2)单光子发射计算机断层成像(SPECT/CT)：SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高[37](证据等级3)。(3)正电子发射计算机断层磁共振成像(PET/MRI)：1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度[38]。2.2.5穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检[39，40](证据等级1)。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型[41]、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。临床应根据肝病灶穿刺活检的病人受益、潜在风险以及医师操作经验来进行综合评估。肝病灶穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，进行组织学诊断。肝病灶穿刺活检主要风险是出血和肿瘤针道种植转移。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的病人，应避免肝病灶穿刺活检。为了降低肿瘤结节破裂和针道种植转移的发生，可选择同轴针引导穿刺，穿刺后明胶海绵封闭针道，穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。应在影像显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁取材，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶穿刺活检或者密切随访。2.3肝癌的血液学分子标志物血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原(PIVKAII或DCP)和血浆游离微小核糖核酸(microRNA)[42]也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。肝癌早期诊断及疗效评价的其它新型标志物介绍见附录2。要点论述(1)借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。(2)动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。(3)肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。(4)肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。(5)PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。(6)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。(7)对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKAII和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。2.4肝癌的病理学诊断肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。2.4.1肝癌标本处理和取材：(1)标本处理要点包括：①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；②尽可能将肿瘤标本在离体30min内完整送达病理科切开固定；(3)10%中性福尔马林溶液固定12～24h；(4)肝穿刺组织应先放在纸片上再放入固定液固定，以防组织收缩或弯曲断裂。(2)标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域[43]。为此，应采用“7点”基线取材法(图1)，在肿瘤12点、3点、6点和9点位置的癌与癌旁肝组织交界处按1：1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘≤1cm(近癌旁)和＞1cm(远癌旁)范围内的肝组织区域分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能排除由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌组织，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤直径和数量等情况综合考虑[44](证据等级2)。对于癌旁肝组织过少的肝癌则不适宜“7点”基线取材和微血管侵犯(MVI)病理学分级诊断。注：A、B、C、D：分别对应肿瘤12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；E：肿瘤区域；F：近癌旁肝组织区域；G：远癌旁肝组织区域图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图
2.4.2病理学诊断要点：(1)大体标本描述[45]：重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。(2)显微镜下诊断：肝癌的诊断参照WHO版，重点描述以下内容：①肝癌的分化程度可采用WHO版的3级分级法(附录3、表1)，或国际上常用的Edmondson-Steiner四级(I-IV)分级法(附录3、表2)；②肝癌的组织学形态，常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；③肝癌的特殊类型，包括脂肪变型、透明细胞型、巨梁团块型、硬化型、嫌色细胞型、纤维板层型、富于中性粒细胞型、富于淋巴细胞型(附录3、表3)；④肿瘤坏死、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；⑤肝癌生长方式，包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；⑥周围肝组织慢性肝病评估，肝癌常伴随不同程度的慢性病*性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病*性肝炎组织学分级和分期标准[46-48]。MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，以癌旁门静脉分支为主(含包膜内血管)[49](证据等级1)。病理学分级方法：M0为未发现MVI；M1(低危组)为≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织；M2(高危组)为＞5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织。当癌旁肝组织内的卫星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI分级[50]。MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理学检查指标[51-53](证据等级2)。卫星结节主要是指主瘤周边肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤之间有肝组织相隔，距离＜2cm，主要来源于MVI基础上的肝内转移。(3)免疫组织化学染色检查：需要合理组合使用免疫组织化学染色标志物谱对HCC、ICC、混合型HCC-ICC以及转移性肝癌进行鉴别诊断[45]。推荐常用的肝细胞性标志物有精氨酸酶-1(Arg-1)、肝细胞石蜡1(HepPar1)、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(GPC-3)、AFP、多克隆CEA(pCEA)、CD10；用于早期肝细胞癌的常用标志物是GPC-3、HSP70和谷氨酰胺合成酶(GS)等。对于肝细胞癌中程序性死亡-受体1(PD-1)和程序性死亡-配体1(PD-L1)的免疫组织化学染色检测也有开展，值得