医院的小故事
.09.17年9月17号，医院医院感染病科接到了一个与众不同的会诊：口腔科一位24岁的男性患者，口腔扎入了“狗尾巴草”异物后发生右侧颈部肿胀伴发热，目前异物已拔出，但持续高热、面部颈部肿胀，抗感染治疗近10天未见明显好转……
“狗尾巴草异物”？持续发热？抗感染效果不理想？这是个怎样的病人呢？感染病科王艳主任在忙碌完一天的门诊和病房等各种琐事后，晚上抽空去看了这位“神秘”的患者。进病房一看，是一位一米八高的壮小伙，只见他右侧颈部及右侧脸颊红肿明显、满头是汗，王艳主任便询问起来：“你肿了几天了呀？“最高体温多少？”“这颗狗尾巴草是怎么扎到口腔的？”“出汗多不多？”“精神食欲怎么样？”经过仔细问病史后才知道，这个患者的故事还真是离奇搞怪，让人哭笑不得，被一颗狗尾巴草草杆扎伤并感染，大概全世界也仅此1例了。
原来这位大小伙是山西忻州人，在当地工地工作，因为太调皮，8月20日上班期间无聊，随手摘了一颗狗尾巴草塞嘴里嚼了起来。没想到一颗普通的草杆却扎破了右侧磨牙处牙龈，3厘米长草杆便留在了口腔下颌组织里取不出来。小伙的爸爸和姐姐赶医院拍了个颈部的片子，发现异物太深无法取出，当地医生建议定期观察。
8月23号小伙开始出现咽痛、右侧颈部红肿痛、张口困难，门诊上做了颈部彩超、核磁等检查均未找到异物。
8月25日至9月4日之间院外诊所输注青霉素、头孢等抗菌药物10余天，颈部红肿痛不见好转，反而越来越严重，并出现张口困难，主动张口度约2指。
9月6日患者开始出现发热，体温最高可达40.0℃。
9月8日在家人陪同下来到了我院急诊，口腔科给予“右侧口底异物探查取出术”，取出约3cm左右的草杆，引流脓液，并以“右侧下颌下间隙感染”收住入院。
入院10天以来经过一系列的检查化验，引起感染的病原体一直未能找见，颌面部CT却提示为右侧颌下间隙软组织肿胀，皮下水肿，颈部间隙多发淋巴结肿大等感染表现加重，给予抗生素升级后，患者体温不见好转，每天依然40℃的稽留热，精神也越来越差。
图1
从患者口腔粘膜中取出的“惹事的”狗尾巴草草杆
图2
（9月8日）颌面部CT：可见右侧颈部明显肿胀并伴有淋巴结肿大
图3
（9月18日）颈部CT：右侧颈部淋巴结肿胀伴坏死较前加重
转入感染病科继续治疗
年9月18日医务处组织全院大会诊，因患者暂时没有切开引流等专科手术指征，大会诊后患者便转入了感染病科接受进一步诊治。王艳主任考虑到患者发病病因是口腔异物扎伤后引起的局部颈面部感染，因此革兰氏阳性球菌、混合厌氧菌以及颈面部特殊放线菌感染可能性偏大，同时自然界异物携带的放线菌类诺卡菌感染也不除外，转入后为患者制定了一系列诊治计划：
1、调整抗菌药物：根据以往所使用抗菌药物覆盖细菌谱情况，结合口腔特殊病原体感染可能，暂停正在使用的广谱强效抗菌药物，将放线菌感染放在首位（此类细菌感染的特点是广谱抗生素效果不佳，大剂量的青霉素才可能有效），调整方案为大剂量的青霉素万U，每6小时1次静点，并联合多西环素、复方磺胺甲噁唑片口服、静点依替米星等抗感染治疗，观察病情变化。
2、寻找病理学证据：行颈部淋巴结的活检，送检活组织病理检测及苏木红伊红染色，寻找硫*样颗粒等特征性病理特征，并与病理科沟通加做抗酸染色以鉴别放线菌和诺卡菌，同时复查颈部核磁。
3、加强病原学检查：与病原微生物室联系，送检淋巴结穿刺活组织培养，尤其是加强厌氧菌培养、复查血培养+药敏等。
4、求证基因学证据：送检血和穿刺组织病原微生物宏基因（NGs）检测，从基因学角度进一步寻找病原微生物证据。
在调整治疗方案后等待各项检测结果的这段时间，患者的体温开始逐渐下降下降，从每日最高39℃以上，到38.5℃，再到37.5℃，4天后体温恢复到正常，右侧颈部肿胀程度逐渐消退，张口度也慢慢恢复了正常，患者爸爸和姐姐的神情也终于一天比一天轻松了，看到了他们脸上的一丝笑意。
图4
（9月25日）患者颈部肿胀明显消退
在患者病情逐渐好转过程中，各项检查结果陆续回报，淋巴组织培养提示为“人葡萄球菌”；病原微生物NGs未发现明显病原菌基因；病理结果提示“组织细胞增生性坏死性淋巴结炎可能”。结合检查结果及用药表现，经科内讨论认为：1、活组织培养为葡萄球菌，准确性较高；2、虽未发现放线菌感染证据，但根据大剂量青霉素治疗效果表现，此病原体感染仍不能完全除外；3、在未使用任何糖皮质激素治疗情况下患者淋巴结坏死好转吸收，考虑淋巴结坏死为感染继发。
图5
（9月25日）淋巴结活检病理结果
终于，患者于9月28日康复出院。此刻，感染科所有医护人员揪着的一颗心也终于放下了。感叹风险无处不在，哪怕是嚼含吃一颗狗尾巴草也有可能引起一场感染的风波啊！
感染诊疗理念和学科建设方向随着检测诊断技术不断提高、细菌耐药不断发生，感染病科的诊疗范畴也已从原来传统的传染病诊治职能中脱胎演变，转型为运用经典方法和分子生物学技术精准诊断各类感染的大感染理念，这也是新时代赋予感染病科的重要使命。
我院感染病科的建设，除了要做好传统传染性疾病的诊治外，还要按照国家《关于医院细菌真菌感染诊疗能力的通知（国卫办医函〔〕号）》要求，不断加强感染性疾病科内涵建设，逐步建立以感染性疾病科为主体的涵盖感染病诊疗、疑难感染病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理及继续医学教育等内容的细菌真菌感染诊疗体系；制订和实施感染诊疗人才培养计划，逐步建立诊疗专业团队；医院临床微生物、临床药学、病理科、医院感染管理等多学科联系，推行感染多学科诊疗模式。
感染病科将秉承医院“格物穷理，救死扶伤”的院训，为区域医疗建设添砖加瓦。
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文字及图片来源：感染病科
编审：袁红奎
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