一、当归芍药散治疗女性尿道综合征
患者张某，女性，52岁，年10月20日初诊。
主诉：尿频、尿急、尿痛，反复发作2年余。
现病史：患者2年余前出现尿频、尿急、尿痛，劳累时加重，休息后缓解，医院，诊断为泌尿系感染、慢性膀胱炎等，经口服抗菌、抑制膀胱收缩等西药，及八正散、龙胆泻肝汤等中药治疗，均效果不佳，经人介绍就诊于我科。
刻下症：尿频、尿急、尿痛，小腹隐隐作痛，心烦，易怒，五心烦热，时有双下肢拘急，月经近半年未来，纳可，夜寐不安，大便溏泄。
查体：面色萎*，舌质暗红，苔*腻，左脉弦细，右脉缓。辅助检查：尿常规未见异常。膀胱镜：未见异常。
病机分析：女子以肝为先天之本，肝藏血，主疏泄，肝的气血异常，可导致肝经循行部位出现功能异常；脾为气血生化之源，肝脾功能在生理上相互协调，病理上相互关联。膀胱、尿道为前阴，属肝经循行部位。肝脾亏虚、气血不足，则前阴失于濡养，拘急作痛；血虚生热，灼伤溺窍，脾虚生湿，流注下焦，则小便不利；心烦、易怒、五心烦热、下肢拘急、闭经、夜寐不安，均为肝血亏虚、失于濡养、虚火内生所致；大便溏泄，面色萎*，为脾虚失运之象；舌质暗红，苔*腻，左脉弦细，右脉缓，为肝血亏虚、肝脾不和、湿热蕴结之征。治疗当养肝血、健脾胃、清湿热。
《金匮要略》述“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”、“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。根据原文，妇人妊娠后，肝脾气血需供养胎儿，而导致自身气血运行迟缓，水湿不能运化，停阻下焦，引起腹中诸疾痛，所以用当归芍药散滋养肝血、健脾利湿治疗。女性尿道综合征与此病机相似，故活用治之。
处方：
当归20g、白芍20g、川芎15g
生白术20g、茯苓20g、泽泻20g
加女贞子20g、旱莲草20g、泽兰15g
益母草15g、车前子15g、生薏米20g
以养肝活血利湿。7剂，水煎服。
二诊，患者诉诸症缓解，继服前方7剂，病告痊愈。?
二、猪苓汤治疗放射性膀胱炎
患者李某，女性，56岁，年6月25日初诊。
患者1年前因发现子宫恶性肿瘤行“子宫广泛切除加盆腔淋巴清扫术”，术后放射治疗引发膀胱炎，感尿频、尿急、尿痛，时有肉眼血尿，伴下腹拘急不适。患者辗转于多处，寻求中西医治疗，均效果不佳。翻阅患者既往处方，有八正散、龙胆泻肝汤、五味消*饮等，均以清热利湿解*治法为主。
刻下症见：尿频、尿急、尿痛，肉眼血尿，伴五心烦热，夜寐不安。
查体：舌质红，前半少苔而舌根厚腻，脉细滑。
病机分析：放射性膀胱炎为射线辐射所致，一般认为是火热之邪，多用清热解*治疗，但该患者效果不佳。根据放射线辐射导致局部组织萎缩、干枯的特点，《素问玄机原病式》述“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”，考虑放射线致病有燥邪的特点，试从燥邪论治。射线竭灼津血，导致组织干枯，同时又造成水液凝聚不化，水聚成湿，因此形成燥湿相兼的症候，影响膀胱气化，故出现排尿不适的种种症状。舌质红，前半少苔而舌根厚腻，脉细滑，也属于燥湿相兼的特征。治疗应润燥化湿兼顾。《伤寒论》述“若脉浮发热、渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，分析原文的病机，脉浮、发热，渴欲饮水，可能为燥热伤津的表现，小便不利，为水液凝聚不化所致。为何燥与湿同见，一方面，《素问》述，“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，另一方面，燥邪导致组织干枯，必然引起血络受损，血瘀则湿停。因病机与猪苓汤证似有相似，试以猪苓汤加减治疗。
处方：
阿胶15g、茯苓15g、猪苓15g
泽泻15g、滑石15g，加当归15g
桃仁15g、郁李仁15g、益母草15g
患者经2次复诊，共服该方21剂，诸症消失。行膀胱镜检查，未见异常。病告痊愈。
三、真武汤合薏苡附子败酱散治疗泌尿系结石、肾积水、合并心衰
患者李某，女性，85岁。
因发现右输尿管上段结石，右肾盂多发结石，右肾积水来诊。泌尿系CT提示右输尿管上段结石，大小约0.8×1.5cm，右肾盂多发结石，较大者约1.5×1.0cm，右肾积水，肾盂扩张约3cm，右肾实质变薄。将患者收住院，拟行经皮肾镜碎石取石术。请心内科会诊，增加诊断心功能衰竭。患者高龄，合并严重心脏疾病，手术及麻醉风险巨大，向患者及其家属告知病情。患者及其家属得知病情后，愿选择保守治疗，遂出院，到门诊继续诊治。
刻下症：右侧腰部隐痛，畏寒肢冷，时有胸闷、气短，倦怠欲寐，纳差，大便溏泄。
查体：神志清楚，精神倦怠欲寐，面色晦暗、浮肿，舌质暗淡，苔白滑，脉沉细、结代。
考虑患者高龄体弱，心肾气虚，水湿不化，久则凝聚成石，水饮上泛，心阳不振，则水肿、心衰，心、肾同属少阴，似与少阴阳虚水停之证相符，而精神倦怠欲寐，脉沉细，也符合《伤寒论》“少阴之为病，脉微细、但欲寐也”的描述，舌质暗淡，苔白滑，脉现结代，当是心肾阳虚水停，心阳不振，心脉瘀阻之征象。虽然泌尿系结石多为湿热蕴结所致，治疗多以清热利湿通淋为法，但该患者与常见情况不同。根据谨守病机，同病异治、异病同治的原则，当以温阳化饮为主法，适当佐以清热利湿。
以真武汤与薏苡附子败酱散合方：
炮附子15g、生白术20g、茯苓30g
干姜15g、白芍15g、赤芍15g
生薏米30g、败酱草15g。
7剂，水煎服。
复诊，诸证较前减轻，精神状态好转，面部浮肿已不明显，脉象较前有力。将前方干姜改为炮姜15g，加鹿角霜10g、白芥子10g，取阳和汤温阳散结之意，继服7剂。再次复诊，患者诉服药后陆续排出结石，诸症均消失。家属展示携带的结石标本，如决明子大小的结石颗粒，呈黑褐色，有数十枚之多。复查泌尿系CT，未见结石残留，肾盂积水消失。嘱患者到心内科继续治疗心衰。患者反馈，心内科医生告知，心衰情况已不存在，心功能指标正常。
（供稿：泌尿外科杨俊锋）
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