病例提供者
生金
浙江大学医院
肿瘤内科
病例摘要
患者
刘某，男，74岁
主诉
体检发现左上肺占位半月余
初诊时间
-6-2
现病史
患者半月余前体检时
查胸片提示左上肺29mm*25mm占位，
查胸部增强CT提示“左上肺周围性肺癌首先考虑；纵隔淋巴结肿大”。
无咳嗽咳痰，无胸闷气促等不适。
既往史
双眼白内障；左侧青光眼术后20余年。
个人史及家族史
父亲因意外事故去世，母亲因“宫颈癌”去世，2弟弟体健。
查体
ECOG1分，疼痛评分0分，
呼吸:18次/分钟；
体温(口):36.1度；
脉搏:69次/分钟；
血压:/58mmHg；
神清，精神可，皮肤巩膜无*染，口唇无紫绀，浅表未及肿大淋巴结。
左眼失明，右眼粗侧视力减退。两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。
心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧病理征阴性。
辅助检查
-05-26
胸部CT增强：左上肺周围性肺癌首先考虑；纵隔淋巴结肿大，转移可能。两肺小钙化灶，两肺少许纤维灶；两下肺为主间质性变。
-6-3
双侧颈部及锁骨上淋巴结彩超：双侧颈部可见多个低回声结节，界清，形态规则，皮髓质结构清，左侧其一大小约1.22*0.26cm，右侧其一大小约0.95*0.23cm。左侧锁骨上可见一大小约0.27*0.21cm的低回声结节，界清，形态规则，皮髓质结构可见。
-6-4
于我院行支气管镜治疗，术中见左上固有段支气管内新生物。
-6-5
颅脑MR增强：两侧侧脑室旁少许缺血灶及脱髓鞘改变；老年脑。垂体瘤考虑，请结合实验室检查。
-06-10
促肾上腺皮质激素：
45ng/L（参考范围10-80ng/L）
-06-09
垂体催乳素：
25.33μg/L
（参考范围2.64-13.13μg/L）
-6-11
垂体MR增强：垂体瘤。
-6-10
PET/CT:
a.左肺上叶团片影，其内葡萄糖代谢异常增高，符合肺癌表现；
b.纵隔多发肿大淋巴结，未见其内葡萄糖代谢异常增高，肿瘤转移待排；c.右肺中叶小结节影，未见其内葡萄糖代谢异常增高，良性病变可能大，请定期复查；
d.左肺钙化灶，双肺纤维条索影；肝内多发小囊肿；双侧上颌窦炎；双侧脑室旁脱髓鞘改变，老年脑，颅脑未见葡萄糖代谢明显异常增高或减低影。
病理
.6.4免疫组化C片
CK5/6(+)、CK-high(+)、CK-low(+)、P63(+)、P40(+)、CK7(-)、TTF-1(-)、NapsinA(-)。
免疫组化C片
PD-L1(22C3，Link48)(阴性，TPS=0)。
（左上固有段新生物活检）低分化癌，首先考虑鳞状细胞癌
诊断
左肺鳞癌（cT2aN2M0IIIA期)
右肺结节
垂体瘤
白内障
右侧青光眼术后
肝囊肿上颌窦炎
初诊胸部CT肺窗
初诊胸部CT纵膈窗
下一步诊治方案？
1.手术+术后化疗/放疗？
2.新辅助化疗＋手术±辅助放/化疗？
3.根治性放/化疗±PD-L1单抗免疫治疗？
4.新辅助免疫治疗？
NSCLC新辅助免疫治疗的背景和研究现状
①相比术后患者，初治患者有更强的系统性抗肿瘤效应，使机体产生长期免疫记忆
②激活机体T细胞入血，进入组织识别肿瘤的微转移
③诱导增强机体的抗肿瘤免疫反应，并清除肿瘤微转移灶
新辅助免疫+化疗
NADIM纳武利尤单抗联合紫杉醇+卡铂治疗可切除IIIa期NSCLC患者
患者意愿？
要求先行新辅助免疫联合化疗，降期后行根治性手术
治疗过程
1.新辅助免疫联合化疗
-6-13、-7-4行2周期化疗联合抗PD-1免疫治疗
具体为：紫杉醇(白蛋白结合型)针mgD1,8+卡铂针mg静脉滴注D1+帕博利珠单抗针mg静脉滴注D1。
2.疗效评估PR
3.肿瘤指标变化
4、不良反应
①白细胞减少CTCAE5.01级
②贫血CTCAE5.02级
③中性粒细胞减少1级（CTCAE5.0）
5、手术治疗
-08-01行“胸腔镜左上肺叶切除+纵膈淋巴结清扫+胸腔粘连松解+肺修补术”手术
6、术后病理
送检“左上”肺叶切除标本，13*7*4cm，支气管直径1cm，距支气管切缘1.5cm，紧邻肺膜剖面见一灰白灰红质实区，范围约3.5*3cm。镜示支气管扩张，上皮脱落，管腔及管壁周围见多量组织细胞及多核巨细胞聚集，纤维组织及淋巴组织增生，局灶见少量异型细胞团；周围肺组织呈机化性肺炎改变。支气管切缘阴性。淋巴结内未见癌转移（0/23）：自检支气管旁（0/1）；送检“第4组”（0/5）；“第5组”（0/3）；“第6组”（0/2）；“第7组”（0/5）；“第10组”（0/2）；“第11组”（0/2）；“第12组”（0/2）；“第13组”（0/1）。
免疫组化V片：CK-pan（+）
病理诊断：（左上）肺叶切除标本，少量癌组织残留，伴机化性肺炎。
达到主要病理缓解！
7、主要病理缓解
切除标本中存活肿瘤细胞≤10%
8、辅助化疗
.9.3及.9.30
术后继续2周期辅助化疗联合抗PD-1免疫治疗具体为：紫杉醇(白蛋白结合型)针mgD1,8+卡铂针mg静脉滴注D1+帕博利珠单抗针mg静脉滴注D1
总结
1.对于可切除的肺鳞癌患者，紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂及K药免疫治疗的安全性可控、病理缓解率显著
2.亟需进一步筛选生物标记物指导个体化治疗
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