中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：范英志老师非常善于化繁为简，构建学习框架，最近在制作课程期间和老师请教了一些问题，很受启发。节选了其中“治湿药对”“发汗判断标准”和“医患沟通技巧”的3个小医话，分享给各位同道~希望对大家临床有助益！对了，文末有直播通知，别错过哦（编辑/居业）9个字，记住三焦治湿的“用药套路”作者/范英志一、三焦药对，一共9味上焦治湿用什么药？中焦又用什么药？还有下焦还用什么药？各位，这是有套路的。治疗上焦，记住三味药：霍佩苏。藿是藿香，佩是佩兰，苏是苏叶。如果这个人，就是有点恶心的感觉，我们就把苏叶换成苏梗，中医用药的话有一个（说法）叫取象比类，苏梗相当于是消化道食道的位置。治疗中焦，是用什么呢？半厚陈。半是半夏，厚是厚朴，陈是陈皮。这个半夏，有的人喜欢用生半夏，有的人喜欢用姜半夏，我个人喜欢用清半夏。因为生半夏我们在包括药房也好，药店也好，都不好找到。姜半夏有点热，法半夏我感觉力量不够，所以我个人喜欢用清半夏，效果是不错的。感觉半厚陈，力度不够，我们可以加一些苍术，苍术谁最喜欢用呢？朱丹溪最喜欢。朱丹溪有一个方子叫做越鞠丸，其中的苍术，朱丹溪就用来解决湿郁的，所以感觉中焦的力量不够，半厚陈基础上，再加一个苍术。治疗下焦，我们用六一茯。六一是六一散，滑石与甘草，比例是六比一，茯是茯苓。如果水肿明显的，用一些茯苓皮也可以。我们先记住这个基本的上中下三焦的用药套路，从此不要忘。至少是这九味药，上焦霍佩苏，中焦半厚陈，下焦六一茯，先拿住。临证时我们再看情况，逐渐往上去加。所以，你如果见到一个患者，头晕、胸闷、周身乏力等为主要症状，脑子里要会浮现出来上焦用药——藿香、佩兰、苏叶。当然，如果头晕胸闷周身乏力基础上，再有什么症状？恶心呕吐，加苔腻，脑子里一定要会浮现出来中焦用药——半夏、厚朴、陈皮。你见到这个人舌苔腻、大便溏、小便不利等为主要症状，脑子里会浮现出来什么？下焦用药——滑石、甘草、茯苓。所以，说一定每次都把这九味药用上吗？那不一定。你可能说上焦就用藿香、佩兰，或者说中焦只用了半夏、陈皮，下焦只用了茯苓或者滑石，都有可能的。这是关于上焦中焦下焦的用药套路，也可以叫药对。二、正汗的4个金标准，一定要知道一个极为重要的问题，就是中医用药以后出汗的问题，什么样的汗才叫做正汗？正汗就是健康的汗，你以后给人看病，要怎么样来判断？临床上我们经常会遇到，很多患者喜欢运动，你面对这样的患者，要怎么给他一个恰当的医嘱，你要给患者一个关于健康汗的金标准。有一句话，来自于《伤寒论》的原文，仲景是这么说的：“遍身漐漐，微似有汗”。所以，这就是中医对于健康汗的四个金标准。第一个标准是：遍身。什么意思？就是说，但凡是局部出汗，有的人是头出汗，有的人半身出汗，或者左半身或者右半身，都是局部。只要是局部出汗的，肯定不是正汗。所以，第一个标准是全身都得出汗。第二个标准：漐漐。什么是漐漐？就是持续。就像如果用了药以后，这个汗要从头到脚，持续的出完才算。那么这个持续，可能会有些同学会有疑问，说是不是得出一天的汗，才是持续？不是这个意思，持续的意思是，从头到脚，汗出遍全身，把这汗全部出完，这才叫持续。比如你从头上开始出汗，出到胸这儿停了，这肯定不合格。接着从胸这儿继续往下出，出到肚子，再往下到大腿，到膝盖，到小腿，到脚，全部出一遍这叫持续，连续的出完，这个才叫透汗。所以，这第二个标准是持续。持续是过程，目的是要达到遍身汗出。第三个标准：微似。但是这种遍身汗出的汗，是俗称的潮汗、毛毛汗，是微似有汗，仲景说“绝不可令如水流漓”，这个标准是很清晰的。第四个标准：有汗。那无汗肯定是不对的，一定要出汗。各位记住，这四个标准都要满足，缺一不可，这才叫正汗，这就是我们指点周围的亲朋好友也好，指点来看诊的患者也好，汗出的四个金标准。如果临床上，你这个患者，病情不是很重，但是他喜欢运动。我就会这么给他讲，我说你做什么运动都无所谓，你是跑步，跳绳，游泳，还是爬山，随意，都没问题。我的标准跟这没关系，你这些都是形式，我的标准在于“遍身漐漐微似有汗”，如果这个运动下来以后，你浑身出的汗，哗哗像流水一样的，就像下雨以后玻璃上那一条一条那种的，这个肯定是过了。我临床就见过这样的不少患者，他运动的时候出很多汗，感觉出透了，他是这样说，浑身出汗出的特别多，他这肯定是错的。汗血同源，这肯定是阴伤，阴伤你再吃点辣椒，再吃顿火锅喝点酒，晚上马上睡眠就开始梦多，这样持续久了，突然间再赶上一个，用药用得比较狠的医生，给你一下用了很多热药，你直接就来个神昏。各位，要想通过汗出，让这个邪气去掉，金标准是医圣张仲景说的，遍身漐漐微似有汗，这就叫正汗，四个标准全部满足，缺一不可。三、患者扰乱治疗计划，怎么办？临床上治病的时候，很多患者经常会搅乱医生的计划，我这样讲，做医生的肯定都有体会。你这儿给他下医嘱他不听，然后你方子都开好了，几乎解决他疾病主要的矛盾了，患者还会问：大夫我这儿不舒服该吃点什么？我那儿不舒服我是不是吃点什么？特别是有的妈妈，孩子咳嗽来治疗，你方子也开好了，吃完也不咳嗽了，但是她老感觉她孩子，好像缺点啥，那妈妈就是这样说的，有人说吃燕窝对咳嗽好，我要不要给孩子吃点燕窝？今天我在讲课，刚才休息的时候就有患者在问我，她小孩的咳嗽哮喘都治好了，问我要不要吃点燕窝？各位，你开的方子就可以解决她的问题了，但是她还要再问你。这时其实她就在搅乱我们的计划，这种时候要怎么办？《孙子兵法》讲过一句特别厉害的话：“昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜，不可胜在己，可胜在敌”。这话是什么意思呢？打个比方，刚才说那个妈妈，她其实老是在出bug，出漏洞，所以这种情况，已经跟你医术无关了，这是人性的问题，这不是医术的问题。这也不是别的问题，不是你功力不够，不是你不努力，所以这个时候我们应该怎么办？我们应该是以不变应万变，要冷处理，什么叫冷处理？像这个妈妈我就没有正面回她，我就是说：你就正常吃饭就行。她再让我推荐点别的，我就说：你就正常吃饭。她问了四五个问题，我还是回一句：正常吃饭。你看，这个妈妈非常焦虑。我们对待这样的患者，各位，我们自己不要乱，你自己绷不住了，顺着患者说，你吃点这个吃点那个，回头没有效果，砸你自己的牌子，知道吧？“昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜”，所以不要怕，要挺住。推荐阅读老年痴呆，为何从温病角度治疗？搞懂这仨方，“气、湿、痰、郁”统统拿下I版权声明
o本文整理自灵兰温病专题课，主讲人/范英志。编辑/居业。
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