摘要：在人类中，慢性淋巴细胞性白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）常见并发第二种恶性肿瘤。而对于犬类来说，这种疾病的病程和预后还尚不明确。本文报告了一例犬并发高分级B细胞淋巴瘤和T细胞慢性淋巴细胞白血病的病例。一只10岁雄性金毛巡回猎犬表现淋巴结肿大。淋巴结中可见大量大淋巴细胞，疑似患有高分级淋巴瘤。与此同时，其外周血中的小淋巴细胞显著增多，这一现象与慢性淋巴细胞白血病相似。有趣的是，分子生物学检测提示其CLL为T细胞型，而淋巴瘤为B细胞型。之后使?L-VCA短期化疗起效天，但该犬在确诊后第天经治疗无效后死亡。
关键词：犬；慢性淋巴细胞白血病；高分级淋巴瘤；PARR；第二种恶性肿瘤
慢性淋巴细胞性白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）：
是由于肿瘤化小淋巴细胞增殖，进而表现为持续性的外周淋巴细胞增多症。在人医领域，慢性淋巴细胞性白血病患者并发第二种恶性肿瘤的风险是普通病患的三到四倍。最常见的是CLL转化为弥漫性大细胞淋巴瘤，也称为Richter’s综合征（RS）。而且，很多淋巴恶性肿瘤（霍奇金淋巴瘤、幼淋巴细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病和多发性骨髓瘤）和一些实体肿瘤作为CLL并发的第二种恶性肿瘤也均有报道。在兽医领域，该现象的报道很少。Leifer等报道的22例慢性淋巴细胞性白血病病例中，有3只犬出现了第二种恶性肿瘤（2例淋巴肉瘤和1例低分化的圆形细胞肉瘤）。另一文献报道，在43例犬慢性淋巴细胞性白血病中，有3只犬并发高分级淋巴瘤（2只B细胞型CLL犬发展为高分级B细胞淋巴瘤，1只T细胞型CLL犬发展为高分级T细胞淋巴瘤）。但关于该病的临床详细情况和预后结果并没有报道，因此犬类中该病的相关情况仍不明确。本文报告一例患有T细胞慢性淋巴细胞性白血病的犬，之后发展出第二种恶性肿瘤——高分级B细胞淋巴瘤的病例。
一只10岁雄性金毛巡回猎犬，因其一月内淋巴结迅速增大来到我院就诊。该犬无明显的临床症状，体格检查显示除腋下淋巴结以外的所有体表淋巴结均增大。影像学检查显示：轻度脾肿大和髂内淋巴结增大。血常规和生化检查显示：小淋巴细胞增多（/μl；见表1和图1）;乳酸脱氢酶（IU/l）和C反应蛋白（1.60mg/dl）升高。此时，对该犬的鉴别诊断为慢性淋巴细胞性白血病或小淋巴细胞淋巴瘤。随后，对右侧肩前淋巴结进行细胞学检查，发现几乎所有淋巴细胞均为未成熟的大淋巴细胞。从形态学上看，约80%的淋巴细胞为中心母细胞，其余为免疫母细胞和少量的小淋巴细胞（图2A，B）。根据更新版Kiel分类,该现象提示为中心母细胞型的高分级B细胞淋巴瘤。则又根据该淋巴结的细胞学检查结果推测该犬患有高分级多中心型淋巴瘤，然而，这似乎与上述外周血检查所提示的CLL或小淋巴细胞淋巴瘤相矛盾。
表1就诊第一天的全血细胞计数结果
图1就诊第一天的外周血涂片。成熟小淋巴细胞数量增多（×）
图2就诊第一天肩前淋巴结细胞学涂片。
A，大量大型未成熟淋巴细胞（×）；B，多数淋巴细胞为中心母细胞（箭头所指）（×）。
之后，对淋巴结穿刺样本和外周血样本均进行淋巴克隆分型检测（PARR，polymerasechainreactionforantigenreceptorrearrangement），两个样本都显示出既表达有B细胞中的重链基因IgH又有T细胞中的TCRγ基因（图3A,B）。随后又用流式细胞仪对淋巴结穿刺样本进行了免疫分型，结果显示淋巴结内细胞多数为B淋巴细胞起源。此时，可得到下述两种假设：第一种，该犬患有两种相同来源的恶性肿瘤，即同时具有IgH和TCRγ基因；第二种，该犬患有两种不同类型的淋巴细胞增殖性肿瘤，且已发生转移（即血液样本和淋巴结穿刺样本都包含两种类型的恶性淋巴细胞）。那么，针对高分级淋巴瘤的诊断，先对犬开始进行L-VCA（L，L-Asparaginase；V，vincristine；C，cyclophosphamide；A，Adriamycin）短期化疗。就诊第八天，患犬症状部分缓解，但仍有小淋巴细胞增多症（/μl）。随后对外周血样本再次进行PARR检测，结果显示仅有T细胞TCRγ基因的单克隆表达（图3C），高度支持上述第二种假设，即该犬患有2种不同类型（T细胞和B细胞）的淋巴细胞增殖性肿瘤。
图3第一天和第八天的PARR检测结果。
第一天，淋巴结穿刺样本（A）和外周血样本（B）均显示IgH基因条带和TCRγ基因条带；第八天，外周血样本（C）仅显示TCRγ基因条带。（M：Marker；Cμ：阳性对照）
为进一步确诊该病例，于就诊第22天进行了骨髓穿刺检查。骨髓未见肿瘤性病变特征，粒系与红系细胞之比为0.84；淋巴前体细胞占所有有核前体细胞的4.6%，而成熟小淋巴细胞（与外周血中小淋巴细胞相似）占所有有核前体细胞的36.6%，未成熟大淋巴细胞的数量并未增加。对骨髓淋巴细胞进行PARR检测，仅显示T淋巴细胞TCRγ基因的单克隆表达。这证实了该犬同时患有T细胞慢性淋巴细胞白血病和B细胞淋巴瘤。
就诊第天，在L-VCA化疗期间，该犬体表淋巴结再次突然增大。对增大的淋巴结进行细胞学检查发现大淋巴细胞数量急剧增加。因此采取挽救方案，使用左旋天冬酰胺酶与洛莫司汀联合治疗，在效果不佳后又进行了D-MAC（D，dactinomycin；M，methotrexate；A，Adriamycin；C，cyclophosphamide）治疗。但在第天时，该犬最终治疗无效死亡。
在本病例中，无法确定最先发生的肿瘤类型。通常，犬CLL没有明显的临床症状，那么该犬有可能是先患上T细胞型慢性淋巴细胞白血病，之后又并发了第二种恶性肿瘤B细胞淋巴瘤。此外，该犬存活期较短（天），一般采用L-VCA短期化疗的高分级多中心型B细胞淋巴瘤患犬的中位生存期为天，T细胞型慢性淋巴细胞白血病患犬的中位生存期天。
在人类医学领域，将并发高分级淋巴瘤（常见弥漫性大B细胞淋巴瘤）和慢性淋巴细胞白血病看作为典型的Richter’s综合征（RS）类型。而RS的不常见类型，浆细胞性淋巴瘤和高分级T细胞淋巴瘤也时有报道。根据WHO的分类，“CLL”是指肿瘤化B细胞单克隆增殖，然而之前所描述的T细胞型CLL是指T细胞幼淋巴性白血病。根据兽医领域的分类标准，犬T细胞型CLL也被归为CLL类型中，所以在兽医使用RS这个词可能会造成困惑。
本文报告了一例犬并发高分级B细胞淋巴瘤和T细胞慢性淋巴细胞白血病的病例。在人医领域，已经报道过CLL继发第二种恶性肿瘤的一些病因学机制，包括基因异常、微卫星基因不稳定性和表观遗传性等。在兽医领域，还需进行更多的病例报告和病因学分析，从而进一步阐明其与人类医学领域的相似性。
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