淋巴水肿保守治疗无效的患者有多种手术治疗方式，一类是通过脂肪抽吸，切除多余组织减容等方式恢复患者肢体周径。一类是利用显微外科技术，通过淋巴静脉吻合及淋巴血管移植，恢复患肢淋巴通路生理功能。
——摘自文章章节
组稿人述评
淋巴水肿是一种因淋巴引流受损引起肢体组织液集聚的慢性、进展性和无法彻底治愈的疾病，早期以水肿为主要症状，晚期以组织纤维化，脂肪沉积和炎症增生为主要病理特点，极大影响患者生活质量。淋巴水肿主要分原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿两大类，原发性淋巴水肿主要由于先天性淋巴系统发育异常导致淋巴回流障碍，继发性淋巴水肿主要由于各种手术（例如乳腺癌及宫颈癌手术）、感染等因素破坏淋巴管引起肢体肿胀。淋巴水肿的治疗方式主要有传统保守治疗及外科手术，各类压力治疗及手法引流依然是目前的一线保守治疗措施，而近年来在显微外科领域的飞速进展，为淋巴水肿提供了新策略和新希望。文章主要介绍了目前最新的淋巴系统影像学检查及外科治疗方式。
淋巴水肿术前评估
患者术前需要完整的病史采集及查体，明确淋巴水肿病因，检查评估皮肤及组织纤维化程度，测量患肢周长并与对侧相比较，有助于监测治疗反应。并对水肿肢体进行临床分期（表一）。
淋巴水肿影像学评估
淋巴系统的成像是评价淋巴水肿重要的工具，吲哚菁绿(ICG)淋巴管造影和放射性核素淋巴闪烁成像是必不可少的影像学检查，可以帮助淋巴外科医生评估淋巴通路，制定手术计划。吲哚菁绿淋巴管造影是一种动态的可视化淋巴管显影技术，通过指（趾）间皮下注射ICG，动态评估淋巴阻塞部位及程度（图1）。淋巴核素造影被认为是淋巴水肿诊断的金标准，通过皮下注射锝-99(Tc-99)放射性示踪剂，可视化显示淋巴管和淋巴结的数量，评估皮肤回流情况。
图1.ICG淋巴显影及核素淋巴显影，术前上肢ICG淋巴造影术，前臂远端及手部呈正常线性模式(*)，患者前臂近端皮肤回流异常(**)，蓝线代表淋巴静脉旁路到分流的切口，淋巴液从闭塞处流入静脉。
淋巴水肿外科治疗方式
淋巴水肿的手术方式可以分为两类，一类是通过手术方式恢复淋巴生理功能，如淋巴管静脉吻合术及旁路术、血管化的淋巴结移植术，另外一类是通过肢体减容方式去除多余组织，恢复患者肢体容积，达到减轻症状改善生活质量的目的，如脂肪抽吸、多余结缔组织切除等方式。
淋巴静脉吻合术(LVA)是通过受阻淋巴管远端与附近静脉行吻合，恢复淋巴管功能。术前行ICG淋巴造影确定合适的淋巴通道及切口选择位置，将淋巴管与附近小静脉行吻合，术后行ICG淋巴造影或异硫丹蓝染色明确吻合口通畅（图2、3、4），术后对患者进行绷带压力治疗。研究显示LVA效果确切，尤其在上肢肢体淋巴水肿患者中。LVA属于高难度显微外科手术，目前存在手术难度大，缺少长期随访数据等问题，在肢体纤维化严重及吻合失败患者中无效。
血管化淋巴结转移(VLNT)，对于不适合行淋巴管吻合和重建的患者，VLNT可改善肢体淋巴水肿，具体机制仍不明确。而皮瓣选择目前仍存在争议，是原位(即腹股沟、腋窝)还是异位(手肘，手腕，膝盖，脚踝)的效果更佳？此问题目前还存在争论，另外，VLNT的严重并发症是供体部位继发性淋巴功能障碍，然而，这种医源性供体淋巴水肿的发生率似乎较低。研究证明VLNT可以改善淋巴水肿患者生活质量和肢体功能状况，减少皮肤感染。
肢体减容术，通过手术方式去除水肿肢体多余的组织来减少肢体体积，改善患肢功能状态，为淋巴水肿综合治疗（CDT）提供便利。尤其对于II期和III期淋巴水肿晚期患者，患者皮下脂肪过多沉积，肢体纤维化，不适合行LVA及VLNT手术。通过减少肢体容积，联合CDT治疗达到治疗目的。脂肪抽吸也可以联合使用LVA或VLNT，在减小患者的肢体尺寸同时恢复患者肢体淋巴功能，加速淋巴功能恢复。
图2.淋巴静脉吻合，淋巴静脉端侧吻合(淋巴端侧吻合血管进入静脉一侧)与异硫丹蓝染料确认通畅。
图3.淋巴静脉吻合后ICG造影明确，淋巴静脉端侧吻合(左)。开放是经ICG淋巴造影证实(右)。
图4.淋巴静脉吻合后效果图,淋巴静脉端侧吻合术后六月，患者肢体与健康侧基本相同。
总结
淋巴水肿是一种慢性进展性且无法治愈的疾病，会严重降低患者身体机能和生活质量。从躯体到心理对患者造成严重损伤，以往淋巴水肿患者主要发生于丝虫病感染，而现在全世界淋巴水肿患者的主要来源是各类肿瘤术后，特别是乳腺癌、盆腔恶性肿瘤、皮肤癌等手术所致。CDT依然是一线基础治疗方式，通过各类压力治疗、手法引流等方式能够减轻症状，改善患者生活状态，但需要患者高度配合和高度依从性方能达到可靠疗效。近年来淋巴外科领域的进展给病人带来了新的希望。通过外科手术方式重建淋巴通路，减少患者水肿肢体容积，可增加患者对治疗的满意度，对于无法通过淋巴管重建手术恢复生理功能的患者，减容联合CDT仍然是目前的主流方式。
审校及组稿：空*医院张章副主任医师
编译：空*医院雷世雄主治医师
编辑：血管资讯Oliver
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