专家点评
自体造血干细胞移植（ASCT），临床已广泛应用多年，尽管有移植后复发比例较高的不足，由于具有安全、有效和应用广泛的优点，可与其他有效的治疗手段联合使用，使临床疗效得到进一步的提高，是当下热点研究内容，因此，在肿瘤分子靶向精准治疗时代，ASCT仍然是恶性淋巴瘤整体治疗中不可替代的重要治疗手段，国际EBMT和ASBMT指南和国内《造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识（版）》推荐ASCT用于NHL的一线巩固治疗和挽救性治疗，ASCT联合靶向治疗维持是未来治疗恶性淋巴瘤的独具魅力的治疗手段。
由中国临床肿瘤学会（CSCO）中国抗淋巴瘤联盟、老年保健协会淋巴瘤专业委员会、广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主办，中山大学肿瘤防治中心承办的“年CSCO抗淋巴瘤联盟巡讲—广州站暨广州淋巴瘤自体造血干细胞移植论坛”已于5月11日圆满结束啦！本次论坛介绍了淋巴瘤多种治疗方法的最新研究进展，尤其在肿瘤精准治疗时代，率先召开自体造血干细胞移植（ASCT）治疗淋巴瘤的高峰论坛，在临床大夫中得到了很好反响。今天，我们就来聊聊非霍奇金淋巴瘤（NHL）与ASCT的那些事儿~
NHL的流行病学现状
淋巴瘤可分为NHL和霍奇金病两类。NHL是淋巴瘤的主要类型，约占淋巴瘤患者的90%1。流行病学调查显示，中国NHL的年化发病率为5.35/,例1,2，美国为19.6/,例；NHL的5年生存率约为71.0%，近10年来趋于稳定3。
从死亡率来看，我国淋巴瘤/骨髓瘤的死亡率呈持续上升趋势——中国首个评估全国范围内淋巴系统恶性肿瘤死亡情况的观察性研究4分析中国疾病预防控制中心及预防疾病监测点系统（CDC-DSP)中-年的死亡证明数据发现：男性及女性患者的死亡率均有所上升，男性患者死亡率高于女性患者（图1）；城市及农村地区的死亡率同样有所上升，农村地区患者的死亡率上升趋势更为显著（图2）。
图1男性及女性患者的死亡率均有所上升
图2农村地区患者的死亡率上升显著
ASCT是NHL的重要治疗手段
为使更多高危复发NHL患者获得良好治疗效果，临床一直在寻找NHL有效的治疗方法1,5-7：年，细胞*药物、放射治疗等应用于NHL治疗，但疗效有限；年起，ASCT的疗效开始得到临床认可，随后被广泛应用于NHL治疗；90年代末，利妥昔单抗联合化疗逐步成为NHL的标准治疗方法；2年后，新型靶向药物、新的治疗方法，已经成功迈进精准新药时代。那么ASCT在30年后的今天还值得引起临床重视吗？
SWOG-研究8和国际骨髓移植研究中心（CIBMTR）的多项研究9证实：即使是新药时代，安全、有效和可靠的ASCT仍然是NHL不可或缺的重要治疗手段。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是淋巴瘤中最常见的亚型10。SWOG-随机研究最终研究结果发现：与未移植组相比，ASCT组的2年无进展生存期（PFS）得到显著改善（55%vs.69%，P=0.，图3）。
图3ASCT显著改善中高危DLBCL患者的2年PFS
CIBMTR的研究纳入例化疗敏感的复发/难治性DLBCL患者，这些患者均接受含利妥昔单抗方案的化学免疫治疗并在CR后接受ASCT，根据疾病是否为原发难治性以及是否在初诊后1年内复发将患者分为早期利妥昔单抗治疗失败（ERF）队列（n=）和晚期利妥昔单抗治疗失败（LRF）队列（n=），评估ASCT的疗效。研究认为，在利妥昔单抗时代，ASCT仍为相当一部分利妥昔单抗治疗失败的DLBCL患者提供了持久的疾病控制（ERF和LRF组的3年PFS分别为44%和52%，3年OS分别为50%和67%，图4）。无论疾病复发的时间如何，ASCT仍然是复发/化疗敏感DLBCL的标准治疗。
图4ASCT仍为相当一部分利妥昔单抗治疗失败的DLBCL患者提供了持久的疾病控制
同时，国际EBMT和ASBMT指南和国内《造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识（版）》11也推荐ASCT用于NHL的一线巩固治疗和挽救性治疗：
注：MCL：套细淋巴瘤；PTCL：外周T细胞淋巴瘤；ALK：间变性淋巴瘤激酶；ALCL：间变性大细胞淋巴瘤；LBL：淋巴母细胞淋巴瘤；DHL：双打击淋巴瘤；DPL：双重淋巴瘤；PCNSL：原发性中枢神经系统淋巴；FL：滤泡性淋巴瘤；WM：华氏巨球蛋白血症；MZL：边缘区淋巴瘤；BL：伯基特淋巴瘤；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植
优质动员有效改善ASCT治疗结局和预后
所有适合ASCT的患者都能如愿接受移植吗？答案当然是no，ASCT顺利进行的关键因素之一在于干细胞成功动员。多项权威指南和共识11-14给出了外周血造血干细胞（PBSC）推荐目标采集量：
注：ASBMT：美国血液与骨髓移植学会；EBMT：欧洲血液和骨髓移植学会
从以上推荐可以看出，只有达到2×CD34+细胞/kg的目标采集量（达标动员），才能保障ASCT顺利进行。那为什么在达标动员的情况下已经可以进行ASCT，指南和共识还要进一步推荐5×CD34+细胞/kg的目标采集量（优质动员）呢？原因在于优质动员有助于患者更快实现造血重建，减少出血、感染等并发症发生，并且明确有效改善长期生存15,16。因此，优质动员是ASCT必须高度重视的问题。
ASCT达到优质动员的有效选择
要想达到优质动员，自然少不了干细胞动员剂的身影。最早在20世纪70年代，化疗便被证实可以增加PBSC数量，并在80年代首次应用于干细胞移植；年，研究人员发现生长因子（如G-CSF）可以动员出大量PBSC，随后临床将其应用于ASCT；基于以上发现，生长因子单用或联合化疗从90年代中后期开始便成为ASCT临床动员常用方案；年，新型动员剂的面世为ASCT患者提供了更多治疗选择。目前临床常用的动员剂为G-CSF、化疗、普乐沙福，我们一起来看看它们各自具有哪些优缺点17：
由此可见，相比于G-CSF和化疗，普乐沙福为基础的动员方案不仅可以动员出更多CD34+细胞、减少单采次数，而且可以提高动员和采集成功率，是ASCT患者达到优质动员的有效治疗选择。FDA和中国注册Ⅲ期临床研究已经证实了普乐沙福在NHL患者中动员的卓越疗效18,19：
注：NE：notestimated
结语
即使是在新药时代，ASCT在NHL治疗中依然占据着非常重要的地位，30年来的多项研究不仅更加明确了它的适应证，也不断提高了这一治疗方法的有效性和安全性，得到了国内外临床的一致认可，至今仍是多项权威指南和共识推荐的淋巴瘤一线治疗方法。在新一代强效动员剂普乐沙福上市后，CD34+细胞采集量得到显著提高，有助于更多适合ASCT的患者达到优质动员，从而更快实现造血重建，减少出血、感染等并发症发生，并有效改善长期生存，远期获益显著。
参考文献
1.ArmitageJO,etal.Lancet.;(91):-.
2.ChenW,etal.ChinJCancerRes.Feb;30(1):1-12.
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