由于足跟部位特殊的解剖位置、血运、减压难度和愈合能力，足跟溃疡的治疗常颇具挑战。任何病因导致的足跟溃疡的治疗难度都很大。
挑战是多方面的，可能包括患者的一般健康情况、伤口发生的条件和环境、解剖位置、患者移动能力和治疗环境等。最早在年制定，涵盖严重不良医疗事件或差错的“neverevent”目录，现在包括了29种“严重的需要上报的事件”（seriousreportableevents），被分为了7个类别。在护理管理事件类别中包含了“任何在入院后发生的3/4期、或不可分期压力性损伤”。
虽然预防是任何压力相关损伤或慢性伤口管理中最重要的原则，更好的了解足跟溃疡的相关治疗原则能够极大改善治疗的结果。
足跟是人体最常见的压力性损伤发生部位之一
关于深部组织损伤
压力性损伤发生的早期表现是压之不褪色的红斑，表明皮肤血液循环障碍。通常，骨突部位的直接受压会造成局部软组织的血供减少，导致缺血缺氧性损伤和组织坏死。这一现象被称为“血坠积性充血”（Hypostasis），与死亡个体心跳停止后45分钟内观察到的病理生理机制一样。血液淤积是由于缺血导致毛细血管壁崩解而导致。
血液被释放进入周围组织，随着重力自由流动。12至20小时后，充血被固化。此时再对皮肤施压红斑即不会褪色。
压力性损伤分类时，1期损伤表现为压之不褪色的红斑，但皮肤完整。1期损伤也可能代表皮下全层损伤，可能短暂消失，但创面会在数日后以紫色深部组织损伤的形式再出现。损伤发生发展的时限很重要。深部组织损伤出现后2到3天，或最初损伤后的9到11天，表皮会发生水疱、破溃和坏死、暴露出红色至紫色的深层组织。而损伤后大约13到15天，焦痂会形成。此外，深部组织损伤附近皮肤温度的变化可能反映了炎症反应，造成局部温度升高和继发的局部温度降低。
考虑足跟溃疡的潜在病因
在开始治疗前，需对患者进行全面评估。所谓全面，是指要了解慢性伤口通常不会发生在健康个体，因此，识别基础病因和愈合障碍很重要。
足跟溃疡并非仅限于基础的压力病因。即使当压力和继发的坠积性充血导致了组织损伤和溃疡，多种疾病包括糖尿病、周围动脉疾病、淋巴水肿、周围神经病变、移动障碍（各种原因所导致）、结缔组织疾病、恶性肿瘤、下肢挛缩等会使患者病情加重。感染的发生发展或溃疡合并骨髓炎是其他我们常遇到的挑战。
足跟溃疡风险因素：缺乏脂肪垫缓冲、活动受限、影响感觉的疾病、影响灌注的疾病
因此，治疗计划必须考虑所有因素，包括患者的营养状况。本文稍后我们会讨论营养评估。解决和努力扭转足跟溃疡的致病因素是愈合过程的第一步。人体本身有自愈能力，但当人体自愈能力受损后，知道如何加强愈合过程很关键。
认识足溃疡溃疡特有的解剖特点和挑战
足跟的特殊解剖对足跟溃疡的发生和治疗的复杂性均有重要意义。跟骨的后侧面和跖面形成了内在的局部受压点。足跟的脂肪垫和滑囊对其功能具有保护作用，但其血供的不佳也进一步使得损伤愈合变得复杂。不像身体其他部位的肌肉组织可以确保愈合所需的血液供应，一旦足跟部位皮肤受损，大部分下层组织均缺乏血供。
结果，很多足跟溃疡病不能以常见的“自下而上”（Fromthebottomup）的方式愈合，在此过程中肉芽组织生长填充伤口基底，同时新生血管生成，进而开始上皮化。当存在深部组织损伤或焦痂时，愈合变得困难，因为伤口范围并不清晰，需要积极和耐心的治疗。切除整个创面上的稳定焦痂会造成结构缺损或细菌侵入路径。
足跟垫萎缩
在对任何下肢伤口进行清创前，尤其是涉及足跟时，须先进行细致的动脉血供评估。此外，临床人员应该考虑血供区（Angiosome）的概念，即皮肤的血管供应区，类似于神经支配的皮区。血供区是由特定动脉和静脉供应的皮肤区域。例如，足跟部是由腓动脉和胫后动脉的跟骨分支供应的。
关于足跟血供区的知识是一个重要的概念，在涉及周围动脉疾病（PAD）的病例中能够提供关于潜在动脉狭窄或闭塞的线索。也能够从灌注的角度更好地预测局部的愈合能力。如果局部没有良好的灌注，愈合常从焦痂或损伤部位的周围和边缘表浅部位出现。
结合非侵入诊断检测如皮肤灌注压或TcPO2（微循环）与多普勒和搏动容积记录（大循环）的发现，能够提供更明确的诊断支持。这些初始检查也能够帮助决定是否需要请求血管外科或血管介入专家会诊。
对于糖尿病人，容易出现足底保护脂肪垫的萎缩。在保护性脂肪垫中有包含脂肪和软组织纤维的腔室。这些腔室有助于将脂肪维持在局部点位和帮助分散在行走中或静态下足底的受力。
Hsu等发现足跟垫组织特性在糖尿病人中变化不一。大腔的增加和小腔强度的减小会造成糖尿病人足跟垫缓冲能力的下降。这些因素能导致上层皮肤更大的创伤，无论在行走中或在无负重的情况下。例如，来自病床足板的压力和剪切力能导致这些高危病人的皮肤损伤。
足跟溃疡治疗中的必要概念
足跟溃疡积极治疗包括但不限于：清创（器械、酶、机械、生物、水外科或自溶性）、减压、血运重建、高压氧、NPWT和局部用敷料、以及细胞组织产品。决定何时采取上述治疗方法需基于消除溃疡形成的问题和因素。此外，了解如何和何时去有效和安全地使用特定治疗方法需要对患者耐受力的理解。
诊疗算法对于辅助诊疗决策和选择上述治疗方案有所帮助。
营养状况对于患者预后的影响
软组织感染、血管、血糖和其他问题的解决是必要的。然而，临床实践中常常忽视简单的营养评估，而知道如何管理患者的营养状况是必要的。老年人和糖尿足跟溃疡病人的营养状况通常不佳。仅仅靠BMI并不能反映营养状况的水平和伤口的愈合能力。作者在长期的临床实践中通过对住院病人实验室参数的监测发现即便看上去健康的个体，在热量和营养摄入方面也常常不佳。
在治疗慢性伤口病人时，应对营养状况进行有效评估以确保患者营养充足。知道评估什么参数、考虑什么营养补充剂和何时请求营养会诊能够加速伤口愈合和防止其他先进治疗方法的失败。
Posthauer在其年发表的文章中总结了白蛋白和前白蛋白在评估伤口患者伤口愈合中的作用。
白蛋白：存在于血管中和组织间隙空间，白蛋白的作用是一种载体蛋白。当患者发生炎症时，例如溃疡，细胞因子增加，机体会生产急性期蛋白质。细胞因子的增加会将白蛋白从血管内转移走，直至炎症缓解。此外，皮质激素、胰岛素、甲状腺素和脱水会增加白蛋白水平，当评估实验室检查参数时需要考虑。
前白蛋白/甲状腺素运载蛋白：前白蛋白也是一种内脏蛋白，其是甲状腺素的转运蛋白和视*醇结合蛋白的载体。一般来说，前白蛋白被认为是一种营养消耗更好的预测因子，因为其半衰期仅有2-3天。与白蛋白类似，前白蛋白受到炎症影响，在炎症急性期会减少。皮质激素和急性肾衰会使其水平增加，而在感染、高血糖、透析、肝脏疾病和手术时会减少。
评估患者营养状况时，仔细了解患者的生活环境很重要。研究并未证实营养状况和血清蛋白水平之间有明确的关系。然而，低的血清白蛋白和前白蛋白水平是患病和死亡的预测因子。因此，蛋白水平的改善可以表明伤口愈合能力的改善。
总蛋白：总蛋白是另一个常用的评估个体营养状况的实验室检查项目。水平低表明存在营养不良，对于足跟溃疡患者是一个很有意义的参数。
关于足跟溃疡的减压
足跟伤口常发生在受力或负重部位。这使得对此类溃疡进行有效和安全的减压颇具挑战。在决定适宜的减压方法时我们必须考虑多种因素。可拆卸vs不可拆卸的减压方法、患者机能和生活状况、以及治疗环境等，都是需要评估的重要因素。活动受限的卧床患者的足跟溃疡与活动患者的溃疡相比，仅在位置和分类上类似。因此，我们必须根据患者情况对减压方法进行个体化设计。
尤其对于卧床和轮椅病人，一种新的减压产品HeelKeeper的设计提供了有效的减压效果。该产品由伤口专家ChristopherFinley发明，其自身经历和治疗了大量的在长期照护和急诊中的足跟溃疡。一些足跟保护器械包含有坚硬的材料如金属或塑料。而这些产品中硬的部分可能会产生额外的受力。
低失气床垫是另一种有效和常用的可以对卧床和行动受限患者的骨突部位局部受力进行分散的方法。
足跟溃疡预防
左侧图片所示，使用枕头并未获得有效减压
当治疗活动糖尿病人足底面足跟溃疡时，关键原则是“强制依从”和使负重面溃疡始终处于被保护中。有人可能会采用更有力的减压方法如全接触石膏（TCC）、即时全接触石膏（ITCC）。这些方法在提供有效减压的同时能提高患者的依从度，因为其无法拆卸。
结束语
足跟独特的解剖位置、血管供血区和缺乏肌肉组织的包裹使得足跟溃疡的治疗非常困难。仔细评估，包括全面的损伤病史和深部组织损伤的原因，和有效的伤口治疗是愈合溃疡的第一步。治疗中，营养状况和有效减压常被忽视。通过将这些概念整合到整体的治疗计划中，我们将能够获得更好的临床效果。
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