1引言
图像辅助胸腔手术（Video-assistedthoracicsurgery（VATS））可以相当程度地减少疼痛和缩短住院天数（Kaseda等人，）。VATS肺叶切除术是可行的，但是必须根据与传统肺叶切除术相同的肿瘤治疗原则（Naruke，），这意味必须行淋巴切除术才能完成手术。本章描述根据淋巴结分类的胸腔镜全身淋巴结切除（日本肺癌学会，TheJapanLungCancerSociety，；Naruke等人，）。
2适应症
用VATS治疗肺癌仍有争议，肺癌治愈标准手术需要完整切除肿瘤，以及沿着淋巴系统进行胸内的淋巴结切除。VATS肺叶切除术的适应症，目前局限于第1期癌症（Asamura等人，），理想的案例是直径小于4cm的周边肿瘤，手术技术和器械的改善，使得适应症范围可以扩大到更严重的癌症。VATS方式的禁忌症是：-病患无法忍受分段呼吸；-肿瘤侵犯到胸壁；-肿瘤侵犯到肺叶支气管；-胸膜粘连；-淋巴结发炎。
3区域淋巴结
?第2组
1.（上纵隔淋巴结）Superiormediastinallymphnodes2.（气管旁淋巴结）Paratracheallymphnodes3.（气管前淋巴结）Pretracheallymphnodes4.（气管支气管淋巴结）Tracheobronchiallymphnodes5.（主动脉下淋巴结）Subaorticlymphnodes6.（主动脉旁淋巴结）Para-aorticlymphnodes7.（隆突下淋巴结）Subcarinallymphnodes8.（食管旁淋巴结）Paraesophageallymphnodes9.（肺韧带淋巴结）Pulmonaryligamentlypmphnodes?第1b组
10.（肺门淋巴结）Hylarlypmphnodes11.（叶间淋巴结）Interlobarlypmphnodes12.（肺淋巴结）Lobarlypmphnodes?第1a组
13.（节段性淋巴结）Segmentallypmphnodes14.（亚段淋巴结）Subsegmentallypmphnodes?第3组
1.肿瘤2.胸腔周围淋巴结第3组包括对侧淋巴结：-第3a组（对侧纵膈淋巴结）；-第3b组（对侧门淋巴结）；-第3y组（锁骨上淋巴结）。
4技术
套管插入位置依照进行的肺叶切除术而定，因此不在本章详述。使用相关的肺叶切除术相同套管进行淋巴结剥离。淋巴结剥离有两个模式：1）根除式淋巴结切除术，目地在移除相关区域的所有淋巴结，2）淋巴结取样，目地在确认1或2个前哨淋巴结。
5根除式淋巴切除术
?剥离1
1.上腔静脉2.膈神经使用电凝、剪刀或者超声波剪刀进行纵膈淋巴结剥离。剥离右上纵膈：往下拉奇静脉弓（Archoftheazygosvein）或以内视镜吻合器分开（血管吻合针）。从奇静脉弓上方往右到胸尖垂直切开纵膈胸膜。之后通过在纵膈胸膜两侧使用牵引停留缝合法露出纵膈组织头端，作为标准胸腔切除法。一旦迷走神经固定，必须以钳子抓取第1淋巴结。一旦外科医师确认喉返没有任何损伤，露出右头臂动脉（brachiocephalicartery）、上肺静脉（superiorpulmonaryvein）以及，和第1与第3淋巴结。之后分开第2和第4淋巴结。当露出时，必须以电凝、夹子或超声波装置确认上腔静脉止血。?剥离2
1.奇静脉弓（Archoftheazygosvein）2.食道清扫隆突下（subcarinal）淋巴结：如果第7隆线下（subcarinal）淋巴结剥离或者取样，病患的肺部可以通过将手术台向前倾斜而部分摘除。对于较低的肺叶切除，通过隆线淋巴结（carinallymphnode）剥离分开肺叶。?剥离3
1.主动脉2.锁骨下动脉（subclavianartery）3.上肋间静脉（superiorintercostalvein）4.迷走神经剥离左纵膈：剥离左纵膈淋巴结主要是第6、第5和第4淋巴结。对于较低的肺叶切除，剥离食道周围淋巴结（第8）和肺韧带淋巴结（第9）。
6淋巴结取样
?原则
1.主动脉对一些T1肿瘤，淋巴结取样是一种替代方案。每一叶的淋巴结路径的知识是必要的，淋巴结取样必须考虑：-右上病灶以第3和第4；-中叶病灶以第3和第7；-右下叶病灶以第7。第3、第4和第7淋巴结可以考虑作为前哨淋巴结。小于3cm的肿瘤取样必须以聚焦在可能变成转移为优先，亦即前哨淋巴结。不考虑肿瘤位置者如下：-对于N1处，第12、第11和/或第10等位置内淋巴结的剥离或取样变得重要；对于N2处，第3和/或第4在右上叶肿瘤，第3和/或第7在右中叶肿瘤，第7在右下叶肿瘤，第5和/或第6在左上叶肿瘤，第7在左下叶肿瘤。?肿瘤
1.上腔静脉2.膈神经3.气管侧淋巴结右侧肿瘤：对于右上叶的小尺寸（3cm）周边肿瘤，可以忽略隆线下（subcarinal）淋巴结的剥离。如果在上纵膈范围内没有淋巴结，可以省略完整的纵膈淋巴结剥离，残余的淋巴结转移发生率非常低0.8%（2/）（Naruke等人，）。对于中叶肿瘤，必须进行隆线下（subcarinal），气管前和/或气管支气管淋巴结取样。不过，如果没有发现转移淋巴结，可以省略完整的纵膈淋巴结剥离。对于右低叶肿瘤，如果其内没有发现前哨淋巴结，可以不需要上纵膈淋巴结剥离，因为包含上纵膈淋巴结的发生率低（3.4%，5/）（Naruke等人，）。左侧肿瘤：对于左上叶肿瘤，如果其内没有发现前哨淋巴结，可以不需要第7淋巴结剥离，因为包含第7淋巴结的比率仅有1.6%（3/）（Naruke等人，）。对于左下叶肿瘤，可以不需要上纵膈淋巴结剥离，因为侵犯上纵膈淋巴结的案例不到4.0%（3/75）（Naruke等人，）。不过，前哨淋巴结阳性需适用完整淋巴结切除。其他类型：临床N0M0肿瘤3cm（特别是那些2cm），以上述方式进行淋巴结取样。如果冷冻片段没有淋巴结侵犯，其他淋巴结也是不可能被侵犯。不过，出现淋巴结侵犯时，需进行完整淋巴结切除。
7结论
VATS（图像辅助胸腔镜手术）（video-assistedthoracoscopicsurgery）是一种新的手术方式，但绝不是一种新的手术；较少的外科医师有能力进行胸腔镜淋巴结切除，且此技术面的挑战限缩了此方式的普及。外科医师必须如同标准胸腔手术一样的态度使用VATS进行全身淋巴结剥离。临床T1N0M0的案例中，特别是最大直径2cm的肿瘤，需要前哨淋巴结取样。在那些没有淋巴结侵犯者，难有任何其他淋巴结转移的机会。未来，可能可以用放射线技术辨识淋巴结状态，这将可以精准地辨识前哨淋巴结，因此避免不必要的淋巴结切除。
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