肾为人体生命之本，先天之本，人体五脏六腑、四肢百骸都与肾脏有着直接或间接的联系，肾只有虚证，没有实证，所以补肾方剂在治疗上越发显示其重要位置。肾虚证有阴虚、阳虚之分，故补肾方剂亦有补肾阴方剂和补肾阳方剂之别，临床当认真辨证，予以对证施治。
张大宁教授提出的“心—肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论”和“补肾活血法”的学术思想，对指导临床治疗慢性肾脏疾病、老年病及抗衰老具有重要意义。
本期为大家介绍“补肾活血、祛湿利水法”治疗肾性水肿。
“补肾活血、祛湿利水法”治疗肾性水肿
水肿是肾脏疾病常见的症状，轻者眼睑微肿或下肢微肿，重者周身浮肿，可累及头皮、颜面、四肢、胸腔、心包、腹腔等，多见于肾炎、糖尿病肾病及慢性肾衰竭后期等。我们认为肾病水肿的病机为肾虚血瘀，水湿内停，最后导致水瘀互结。
五脏皆有虚实，独肾只虚不实，肾脏发病，其肾必虚；而且肾病多病程较长，病情迁延难愈，久病及肾，肾脏更虚。临床上，慢性肾病患者无论是否有舌质紫暗伴瘀点、瘀斑等瘀血症状，其体内必有瘀血。《素问·痹论》篇有“病久入深，营卫之行涩”的记载，说明疾病日久深入营血，影响营血的运行。后代医家叶天士进一步提出“久病入络”的观点。所以，肾虚和血瘀是慢性肾病的主要病机。
无论肾虚还是血瘀均可发为水肿。肾虚导致水肿多为肾阳不足，命门火衰，蒸腾气化失司，三焦功能失常，肾失开阖，水液代谢异常，发为水肿。瘀血与水肿的关系也很密切，清·唐容川在《血证论》中说：“血积既久，亦能化为痰水”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”，明确提出瘀血可以导致水肿，瘀血与水肿往往互结为病。《素问·调经论》中载：“孙络水溢，则经有留血”，说明全身或局部水肿可以阻塞经遂，致气血不畅，留血成瘀。
我们针对肾虚血瘀、水瘀互结的病机，提出治疗肾病水肿应采用补肾活血、祛湿利水的治疗大法。
补肾药中避用附子、善用冬虫夏草。水肿与肺脾肾三脏有关，肾虚是根本，肾中阳气不足，气化失权为主要原因。我们多用补骨脂、肉桂、仙茅、淫羊藿等温补肾阳之品，取其助阳化气的功效，避免使用纯阳燥热的附子，一来附子太过辛燥容易助湿生热，湿热互结，邪更难去；二来附子有*，恐其对肾脏不利。冬虫夏草性味甘平温，益肾补肺，止血化痰。《本草纲目拾遗》有：“冬虫夏草性温暖，补精益髓，保肺气，实腠理。”对肾病水肿的患者使用冬虫夏草既可以使肾气足，又可使肺气旺，水道通调，气化有权，而且药性温和，利于水肿的消除。
活血药中选用三棱、莪术、丹参、川芎。血瘀是肾病水肿的重要致病因素，选用活血化瘀药时用药力峻猛的三棱、莪术破血祛瘀，行气活血，《本草纲目》有：“三棱、莪术治积块疮硬者，乃坚者削之也。”说明二药对再顽固的瘀血也能消除，但三棱“能泄真气，真气虚者勿用”，而莪术“虽为泄剂，亦能益气”，所以两者合用可使脏腑经络的瘀滞荡涤而不伤正气；丹参活血化瘀，养血补血，有“一味丹参，功同四物”之称；川芎活血行气，通达气血，更是“血中气药”。诸药并用，补肾、行气、活血、破血，活血化瘀作用强又不伤正气。
应重视益气和行气在治疗肾病水肿中的作用。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气虚亦可致血瘀。同时气对津液也有统帅的作用，气旺则津液运行正常，气滞则津液运行受阻。治疗肾病水肿时应益气和行气并用，益气重用*芪，行气多用柴胡。《珍珠囊》中记载“*芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也······活血生血······五也。”可以说*芪通过补脾肾之气以活血消肿；柴胡在《本草纲目》中被记载为“推陈致新，久服轻身明目益精······除······大肠停积水胀······宜畅气血······补五劳七伤······添精髓，·····”，所以柴胡有补肾益精、行气活血、祛水除胀的功效。
利水而不逐水。肾病水肿严重者虽然周身浮肿，胸腹水并存，但是鉴于其发病为本虚标实，故用药不可攻伐太过，所以不用甘遂、芫花、大戟等峻下逐水之品，多选用白术、陈皮健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，茯苓皮、桑白皮、槟榔、大腹皮等行气、利水、消肿之品。
肾病水肿多较顽固，而且病情反复，病机为肾虚血瘀，水瘀互结，其中肾虚以肾阳虚或肾阴阳两虚为主，血瘀在整个发病过程中都存在。肾虚、血瘀、水湿三者往往相互作用。其一，肾虚和血瘀并存，肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚。其二，肾虚和水肿互为因果，肾虚是因，水肿是果，肾虚是本，水肿是标；反过来，水肿又妨碍了肾脏的气化作用，加重了水肿。其三，水肿和血瘀交互作用，“血水同源”，“血不利则为水”，“孙络水溢，则经有留血”。肾虚、血瘀、水湿的相互作用是肾病水肿顽固难治的根本原因，充分认识到这一点，用药才能有的放矢。
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编辑：常泰然
校对：雷春香
责编：陆静
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