一场突如其来的车祸打破了一个原本温馨而又平静的家庭。李先生不幸遭遇车祸，头部严重受伤，头部伤口失血较多，遂被紧急医院。
病例报告：患者36岁男性，主因车祸外伤后头部伤口出血2小时余入院。入院查体：血压：/mmHg，嗜睡，呼唤睁眼，言语流利，偶应答错误，四肢从嘱活动，格拉斯哥评分：13分。右侧瞳孔4.5mm，直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，无光感。左眼瞳孔直接3mm，直接及间接对光反射灵敏，左眼视物模糊。前额约10cm头皮裂伤，深及骨质。
头颅CT提示：双侧额叶、左枕叶脑挫裂伤，颅内积气，创伤性蛛网膜下腔出血。
右侧眼眶（内、外、上）及左眼眶壁（内、上、下）骨折伴眶内积气。额骨及额窦壁、蝶骨体及右翼、左上颌窦前后下内壁、双侧筛窦壁多发骨折。
入院时双侧瞳孔情况（图略）
前额部伤口及延长切口（图略）
术中额窦、筛窦破损严重，清除额窦粘膜，彻底消*。先行清除右额叶脑挫裂伤。
术中彻底止血
硬膜下探查颈内动脉，释放脑脊液，见蝶骨平台骨折，硬膜破损。
硬膜外磨除视神经管上壁，尽量磨除外侧壁。
带蒂颞肌筋膜+骨膜铺盖前颅窝底至硬膜破损蝶骨平台处；缝合硬膜；去除碎骨质。
碎骨片
术后CT
术后瞳孔：术后右侧瞳孔恢复3mm，有光感，第二天麻醉清醒后眼前数指。
18天后眼部查体：
右眼：眼睑轻肿胀，结膜无明显充血，角膜透明，瞳孔圆形，直径约3mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在，晶状体无明显混浊。眼底：小瞳下视盘边界清，色泽可，后极部视网膜未见明显出血及渗出，*斑中心凹反光（-）。
左眼：眼睑轻肿胀，眼睑及眶周皮肤裂伤愈合可，结膜无明显充血，角膜透明，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射存在，晶状体无明显混浊，眼底：小瞳下视盘边界清，色泽可，后极部视网膜未见明显出血极渗出，*斑中心凹反光可见。
验光：右眼：4.2，-0.50DC*90=4.2；左眼：4.9，-1.00DC*90=5.0
患者目前无脑脊液漏，无颅内感染。存在额叶损伤后精神症状，经药物治疗后好转出院。
术者小结：1、外伤性视神经病变主要是指眼眶外上方额、颞部突然遭受钝性外力作用而导致的视神经病变，多是由于外伤后视神经管骨折错位压迫视神经或眼外肌而引起视神经损伤，其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%-5%。
2、视神经减压术包括经颅视神经管减压术和鼻内镜下视神经管减压术，对于有颅内血肿、挫伤或水肿明显的患者适合采取经颅手术。该患者骨折严重，凹陷较重，合并脑挫裂伤及额部伤口，选择开颅减压形式。如单纯视神经管损伤目前多采用内镜经筛视神经减压术。
3、关于去除骨片与否尚有争议，额窦、筛窦骨折严重、开发伤口，术后一旦感染仍需二次手术去除碎骨片。但二期修复手术较困难。该例患者经我科高飞主任医师反复论证去除骨片，术后患者未发生感染及脑脊液漏情况。
手术专家介绍高飞主任医师医院（医院）神经外科副主任，主任医师，医院王宜崇教授，开展了脑、脊髓肿瘤；血管性疾病；颅内感染；脑积水；先天畸形；脑寄生虫病；颅脑损伤及功能神经外科等疾病的手术治疗，20医院神经外科的管理及业务经历，曾获省级三等奖一项，市局级科研成果二等奖五项，三等奖三项。在《中华神经外科》等国家级及省级刊物上发表多篇论文。
王亮医学博士医院(医院)神经外科副主任。医学博士，博士毕业于首都医科医院，师从我国著名神经外科专家赵元立教授，并作为带医院-北京大学国际神经外科病区完成手术余台，期间医院神经解剖教研室工作并组织多次解剖培训及血管吻合培训。于.1-.8师从佟小光医院进行颅脑解剖培训，并于.9-.8于美国加州大学旧金山分校（UCSF）进行访问学习，师从Dr.Michael.Lawton进行临床手术观摩学习。主持天津市课题1项，滨海新区课题1项。发表SCI论文10篇，其中第一作者6篇。荣获年度天津市赵以成优秀神经外科青年医师三等奖。医院组织的全球血管吻合比赛获得优秀奖，多次参加全国精益求精青年手术比赛。目前可独立完成颅内动脉瘤夹闭手术、颈动脉内膜剥脱手术、烟雾病搭桥手术、海绵状血管瘤切除术、颅脑肿瘤切除术、内镜垂体瘤切除术、面肌痉挛及三叉神经微血管减压手术、各种急诊脑出血及外伤开颅或内镜微创手术、视神经管减压手术等。
文献回顾：
由两根蝶骨小翼合抱形成的视神经管位于眼眶内侧壁的后部，在蝶骨体内自颅口至眶口、朝外下方走行。视神经管内有视神经及其鞘膜、眼动脉及来自颈交感丛的交感神经纤维通过，其中眼动脉包埋于下方的硬脑膜，交感神经纤维则位于视神经的下方及两侧。在解剖学上视神经管有四壁：上壁为蝶骨小翼的一部分，下壁为视柱，内侧壁为蝶窦和筛窦的壁，前床突构成外侧壁。
当暴力作用于颞、额眶部导致颅脑损伤的同时，也可致视神经骨管发生瞬间变形或扭曲、甚至发生骨折。视神经管的结构改变可以引起视神经的直接损伤、也可引起视神经的卡压或牵拉视神经，或者损伤视神经的供血动脉丛，从而导致视神经的损伤如撕裂或断离；视神经管的结构改变还有可能引起供应视神经的血管的损伤痉挛，导致视神经缺血、肿胀、坏死等不可逆的损害。单纯的视神经损伤的典型表现为患侧视力减退、瞳孔散大、对光反射迟钝或消失而间接反射对光反射存在，即Marcus-Gunn瞳孔。在影像学检查方面眼眶及视神经管水平位、冠状位CT薄层扫描加三维重建可显示视神经管骨折及局部血肿、视神经形态变化。
根据患者视力检查结果结合影像学检查可作出视神经损伤的诊断。明确的外伤史，尤其是颅面部如眶额、颧眶部为暴力作用部位；视力检查发现患侧眼存在视力障碍、瞳孔直接对光反射迟钝或消失、或存在患侧瞳孔散大，也可伴有眼球运动障碍等其他颅神经损伤表现；眼眶及视神经管CT结果提示视神经管及颅底骨折，即可确诊为外伤性视神经损伤。视神经损伤的诊断应主要依靠临床表现，手术指征的判断不能仅依靠术前影像学上视神经管骨折的发现。
临床上采用的视神经减压术有经颅减压和经颅外减压两种不同的术式，颅外减压术又分为经鼻窦人路、内窥镜经筛蝶窦入路及眶内入路等。石祥恩等认为经颅视神经减压手术的优点为：（1）如存在眶顶和眶侧壁骨折，可通过复位保持眼眶外形的完整；（2）可清除眶内的血肿及细小骨折片，解除对眼球和视神经的压迫；（3）通过对镰状韧带和视神经鞘的切开减压，达到视神经管的充分减压；能够同时探查颅内段视神经和视交叉；（4）可清除颅内血肿和脑挫裂伤灶。
对于存在额骨骨折、眶壁骨折、前颅底骨折、脑脊液漏、颅内血肿及脑挫裂伤等颅脑损伤，推荐选择经颅视神经减压术。在视神经减压术中，同时进行颅眶部清创术及颅内血肿清除、颅骨整复、颅底重建与脑脊液漏修补等。根据颅脑损伤的情况，可选择经翼点入路或经额下入路，如患者额骨骨折、眶壁骨折、前颅底骨折或额窦开放，及伴有额叶脑挫裂伤或/和脑内血肿等，应选择额下入路。
Uemura提出视神经管减压术成功的3个要点：(1)除去至少50％的骨壁；(2)打开视神经管全长；(3)全长纵行切开包括总腱环的鞘膜。本组病例手术中，在显微镜下完整暴露视神经管全段后，小心去除卡压视神经的碎骨片，用电动磨钻磨除顶壁的全宽及内外壁的一部分，达到视神经管周径的1/2以上。全长切开鞘膜使视神经及软脑膜血管丛等供血动脉得到充分减压。
目前多数学者认为外伤性视神经损伤的患者存在手术指征时，视神经管减压越早，手术的疗效越好。视神经受损后水肿和缺血的病理改变会随着时间的延长而逐渐加重，进而出现视力进一步恶化，因此，应早期行视神经管减压手术，争取挽救或改善残存的视力。
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赵烨
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