导语：消化道脂肪瘤是可发生在全消化道各部位的由纤维囊包裹分化成熟的脂肪组织形成的粘膜下良性病变。该病变相对少见，人群总体发病率约在0.%-4.4%，其临床表现与实验室检查通常难以提供诊断线索，诊断主要依赖影像学、内镜与内镜超声检查术检查。
01消化道脂肪瘤的危害不容小觑，患者常因肿瘤较小而无明显临床症状
1、概述
消化道脂肪瘤发病年龄高峰约为50-70岁，女性相对较多，约是男性的1.5-2倍。其病因通常认为是由于脂肪组织球形沉积于消化道粘膜下层，平滑肌反复收缩挤压至消化道腔内形成。其发病机制则尚待确立，主要猜想可能与脂肪代谢或分布障碍、慢性炎症刺激、局部循环系统发育受阻等相关。
消化道脂肪瘤的临床表现无特异性，其症状表现主要与肿瘤的大小、形态和部位相关，多数患者常因肿瘤较小而无明显临床症状。当消化道脂肪瘤直径超过2cm尤其是超过4cm时，患者出现临床症状的概率则大大升高，主要可有腹痛、腹胀、呃逆、反酸、消化不良等消化道非特异性症状。
也有部分患者可因脂肪瘤表面形成溃疡而造成不同程度的消化道出血，慢性失血则可引起不同程度的贫血；另外脂肪瘤还可在不同部位引起梗阻，造成部位特异性的梗阻表现，如：位于贲门、食管者，可出现吞咽困难；位于幽门区者可并发幽门梗阻症状；位于肠道者可引起急慢性肠套叠，甚至肠梗阻表现。
少数靠近十二指肠乳头区的消化道脂肪瘤甚至可继发梗阻性黄疸和胰腺炎症状。消化道脂肪瘤患者通常没有特殊查体表现，少数有继发临床表现的患者可出现与其继发的临床症状相关联的体征，如：贫血貌，压痛、反跳痛，胃肠型、黄疸等。
另文献报道弥漫性的消化道脂肪瘤病通常伴有明显的皮肤脂肪瘤，但这种联系在普通的消化道脂肪瘤中并未发现，因为多数病例报道的消化道脂肪瘤患者查体并未发现伴发有皮肤脂肪瘤。
2、诊断与检查
消化道脂肪瘤患者的实验室检查同样没有可以直接提示该疾病的线索，因此通过临床表现与普通实验室检查均难以直接明确消化道脂肪瘤的存在，目前消化道脂肪瘤的诊断主要依赖影像、内镜以及手术等手段，病理学证据则是诊断该疾病的金标准。其中CT和MRI是诊断消化道脂肪瘤准确性较高的影像学技术。
CT上脂肪瘤显示为界限清楚的低密度病灶，密度值约为-60至-HU，与脂肪密度一致。MRI具有额外的脂肪抑制功能，对脂肪瘤的诊断更具有特异性，通常脂肪瘤在T1像上呈高强度，T2像上呈中或高等强度，脂肪抑制序列上则可出现明显的低信号。尽管相关文献普遍报道CT和MRI对于诊断消化道脂肪瘤有很大的价值。
但该两者检查均易受胃肠道折叠状态及肿块大小等影响，对于较小的肿块则容易漏诊，同时行两者检查时尚需考虑放射性损害以及经济效益等因素，因此在临床实际工作中均不适于作为普通患者的首选筛查手段而更适用于必要患者的一种有效的具有补充作用的定性诊断手段。
普通内镜检查是消化道脂肪瘤筛查和诊断的常用手段，内镜下可见脂肪瘤为圆或类圆形的粘膜下隆起，表面常光滑，微黄，通过“帐篷征”、“脂垫征”以及“Nuked-fat征”等相对特异的脂肪瘤征像可对其做出初步诊断，文献报道该方法特异性较高但敏感性较低。
同时由于消化道脂肪瘤通常表现为粘膜下肿物，常规内镜活检常无法获得明确病理诊断，且部分脂肪瘤可存在脂肪坏死或表面溃疡而难以与恶性消化道粘膜病变鉴别，因此单纯的内镜检查可能只能发现肿物的存在而无法对肿物做出明确的定性诊断。
内镜超声检查术具有内镜和超声双重功能，可提供有关肿物起源层次，病灶回声，邻近脏器特点等信息，是鉴别胃肠道粘膜下病变的重要手段。内镜超声检查术下脂肪瘤通常表现为起源于粘膜下层的边界清晰，整齐的均一高回声团块，其周围肠壁结构层次正常，无肿大淋巴结，病灶较大时可伴声衰。
据此声学特点可与其他粘膜下病变区别，诊断准确率较高，部分文献报道可达90%以上。但现有文献报道的内镜超声检查术对脂肪瘤的诊断价值通常分析的是内镜超声检查术诊断与其术后病理的一致性，且样本量往往不大。根据我们的经验，临床实际工作中尚存在由于诊断为其他疾病但术后病理诊断为脂肪瘤而形成过度治疗的情形。
同时对于可同样表现为粘膜下高回声肿块的Brunner腺瘤、脂肪肉瘤以及部分不典型的间质瘤，异位胰腺、恶性病变等，超声内镜存在误诊可能，因此加强对粘膜下病变内镜超声检查术图像特征的认识有助于粘膜下病变的准确鉴别。
02消化道脂肪瘤应该如何处理？治疗手段主要为切除治疗，患者需知道
消化道脂肪瘤的处理方式主要以随访观察为主，当脂肪瘤引起明显临床症状或体积较大或与恶性疾病鉴别不足或随访期体积增大明显，患者治疗意愿较强烈时均可考虑治疗，治疗手段主要为切除治疗。
包括手术切除和内镜下切除，切除后依据病理及患者情况予以常规随访。对偶然发现或无症状的较小脂肪瘤通常建议随访观察；随访时间可定为1年左右，随着随访次数增加无变化者可延长随访时间为2-3年；随访手段主要包括普通内镜检查，内镜超声检查术检查，影像学检查等。
手术治疗主要为开放手术和腹腔镜手术两类，具体术式根据病灶部位及特点而定，主要为局部肿瘤切除术和肠段切除术。内镜下治疗消化道脂肪瘤的方式主要包括圈套切除术、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、内镜粘膜下挖除术、尼龙绳勒扎术等。
03了解手术的详细过程，不同手术操作不同，患者需听从医嘱进行选择
1、圈套切除术
高频电切除法：充分暴露病灶后予完整套取病灶，使用电凝圈套器在约保留5mm的茎部位置进行电凝后切割，切割完毕予回收病灶，送检病理。部分较大病灶，可先予底部结扎再行切除以防止术后出血。通常术后仅常规禁食。
2、内镜下黏膜切除术
内镜粘膜切除术主要分为非吸引法中的粘膜下注射-切除法、粘膜下注射-抓提-切除法和粘膜下注射-预切-切除法以及吸引法中的透明帽法和套扎器法。其主要步骤大致相同：定位病灶后在病灶基部边缘进行足量粘膜下注射，使病灶完全抬举。
插入圈套器，充分套住病变粘膜，继而收紧圈套器进行电凝切除，必要时可采用吸入或套扎病灶进行辅助切除或采取分割切除；切除后观察创面情况，必要时予以电凝、套扎等创面处理；操作结束送检病理。术后常规禁食、必要可根据术中情况予静脉制酸、止血药物等预防术后出血。
3、内镜下黏膜剥离术/挖除术
在病变外缘0.5~1cm处进行电凝标记，在标记边缘处注射甘油果糖-肾上腺素-靛胭脂混合液，使病灶充分抬举。环形预切开后沿粘膜下层完整剥离病灶，剥离过程中可进行反复注射以保证充分抬举。常规热凝或电凝处理创面，必要时使用钛夹关闭创面，确认创面无出血可结束本次内镜粘膜下剥离术。
术中止血措施包括Dual刀、IT刀、止血钳、热活检钳、钛夹等。术后常规禁食、留置胃肠减压管，上消化道术后患者予静脉抑酸及止血药物以预防术后出血，下消化道术后患者予静脉滴注止血药物预防术后出血。
内镜粘膜下挖除术操作过程与内镜粘膜下剥离术操作过程大同小异，仅剥离方式不同，具体为：内镜粘膜下挖除术需操作时需将肿瘤和肿瘤表面的粘膜组织完全分离后方行内镜粘膜下剥离术操作过程中的剥离操作。
4、尼龙绳勒扎术
内镜下直接勒扎：确定病灶；插入套扎器；将尼龙圈套套住病灶基底部；缓慢收紧圈套器；观察到病灶表面呈紫红色时，可视为勒扎有效，予释放圈套器。内镜下透明帽辅助勒扎：确定病灶；插入套扎器。
使尼龙圈套环绕在透明帽边缘，用负压将病灶吸入透明帽内；使尼龙绳圈套住病灶，同样在观察到病灶表面出现紫红色缺血改变时，可视为勒扎有效，予结扎病灶。术后1个月内复查内镜以观察勒扎疗效。
结语：内镜治疗主要涉及内镜下圈套切除、内镜粘膜切除术、内镜粘膜下剥离术、内镜粘膜下挖除术以及单纯尼龙绳勒扎治疗，外科治疗以开放性手术治疗为主。内镜超声检查术对脂肪瘤定性以及制定科学合理的治疗方案具有重要的指导意义和价值，推荐对疑似病灶采用内镜超声检查术明确检查性质。