作者：许柯
年，美国纽约骨科医生WilliamColey意外发现术后化脓性链球菌感染竟使肉瘤患者的肿瘤神奇地消退了，于是他开始不断探究其发生的原理，从此揭开了肿瘤免疫治疗的序幕，而WilliamColey医生也被后人尊称为“肿瘤免疫疗法之父”。
经过了百年多的发展，免疫治疗已成为肿瘤患者最重要的治疗方式之一，市面上也有十余款不同的免疫治疗药物“争奇斗艳”。
然而对于初次面对肿瘤的患者或是想要尝试免疫治疗的患者，可能对于免疫治疗缺乏足够的认识，对免疫治疗的认知大抵停留于“万一针”可以迅速消灭肿瘤的神奇疗法。但无论如何，在免疫治疗前我们都应该更加了解免疫治疗，知己知彼方能百战不殆。
为此，我们从免疫治疗中选取了最常见、适用范围最广、应用最成熟的PD-1/PD-L1单抗进行介绍，以小见大来整体了解一下免疫治疗。
一、什么是PD-1和PD-L1？我们人体具有一套完整的自我防护系统称为免疫系统，它可以帮助我们抵御外来病原体的入侵，也会在我们自身的细胞出现问题时及时发现并将其清理，对于癌细胞也同样如此。也就是说，我们机体是具备自我消杀肿瘤的能力的。那为什么肿瘤还会在体内肆意生长呢？是免疫系统的杀灭能力不足吗？
显然不是，我们的免疫细胞T细胞是完全有实力消灭肿瘤细胞的，但肿瘤细胞实在是太狡猾了，它不仅会隐藏自己，让可以清除它的T细胞很难发现它，还会让T细胞停止脚步不要再追击它。因此，想要让我们自身的免疫系统来杀灭肿瘤细胞就有不同的思路可选，一是让T细胞重新找出肿瘤细胞（CAR-T疗法）；二是让T细胞不受阻碍全力追击肿瘤细胞（免疫检查点抑制剂）。
免疫检查点是指在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子，可以认为是免疫细胞的刹车系统。当我们系统激活后，免疫细胞开始执行消杀任务，但为了让它们的活化水平保持在正常范围，让车不要开得太快造成不必要的伤亡，就需要不时踩一下刹车来控制一下。但肿瘤细胞恰好利用了免疫检查点，让免疫细胞彻底刹车，不再前行。为了让车（免疫细胞）重新出发，就要抑制免疫检查点的“刹车”行为。
PD-1（抗程序性死亡蛋白1）和CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4）等就是我们目前已经发现的免疫检查点。而在肿瘤细胞中也存在一些蛋白可以与免疫检查点蛋白结合，而两者结合的结果就是导致T细胞刹车（失去攻击癌细胞的能力），而在癌细胞上与T细胞上的PD-1结合的正是PD-L1（程序性死亡受体-配体1）。因此，想要阻止PD-1与PD-L1结合就有了两种方法，一是阻止PD-1，二是阻止PD-L1，这就是我们目前在肿瘤免疫治疗中使用最广的PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
二、PD-1/PD-L1抑制剂的疗效如何?以肺癌治疗为例，在“后化疗时代”我国患者共经历了两次治疗的分水岭，第一次是年国内上市了首款靶向肿瘤治疗药物易瑞沙，使肿瘤患者的治疗出现巨变；第二次自然就是年起免疫抑制剂在国内的获批，而这次改变直接让肺癌患者的5年生存率提升了6倍（化疗时期的历史数据：5年生存率大约为5%；免疫治疗单药的一线数据：根据目前研究5年生存率约为30%）。
以研究帕博丽珠单抗单抗的KEYNOTE-研究为例，位PD-L1高表达（TPS≥50%）且EGFR/ALK基因突变阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者按1:1分为帕博利珠单抗单药治疗组（mgQ3W）及化疗组。结果显示，帕博利珠单抗组5年OS率较化疗组提升近一倍（31.9%对16.3%），中位OS分别为26.3（28.3-40.4）个月对13.4（9.4-18.3）个月，HR0.62（95%CI，0.48-0.81）。
KEYNOTE-OS数据
可以看到，即使是在化疗技术明显提升的今天，免疫治疗相比于化疗的5年生存率依旧是翻倍提升的，可见免疫治疗惊人的治疗效果。
此外，例如KEYNOTE系列、IMpower系列和CheckMate系列等的多项研究都分别证实了免疫治疗与化疗联合、双免疫联合、免疫联合抗血管等不同的联合治疗方式也都能取得良好的治疗效果，并且可以用于一线、二线、辅助治疗、新辅助治疗等不同时期。
在恶性黑色素瘤的治疗中免疫治疗的效果则更为突出，《新英格兰医学》杂志上公布的一项双免疫联合（PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂）可将恶性黑色素瘤的5年生存率由15%提升至50%以上。
双免疫联合、PD-1单药与CTLA-4单药治疗恶性黑色素瘤患者5年生存率
三、PD-1/PD-L1的适用人群根据PD-1/PD-L1抗肿瘤作用原理，抗肿瘤疗效具有广谱性，因此适应症是比较广泛的，临床上也可以看到很多种肿瘤可以从中获益。除了上文中提到的非小细胞肺癌和恶性黑色素瘤的患者，还有非常多的患者有机会接受免疫治疗。
目前PD-1/PD-L1抑制剂已批准用于：恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、肾癌、膀胱癌、头颈部肿瘤、霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、食管癌、三阴性乳腺癌、宫颈癌、Merkel细胞癌以及所有微卫星高度不稳定（MSI-H）的实体瘤。
此外，在结直肠癌、鼻咽癌、卵巢癌、前列腺癌、子宫内膜癌、胶质瘤、神经内分泌肿瘤、恶性间皮瘤、非霍奇金淋巴瘤等其他多种实体瘤中，临床研究也显示出了鼓舞人心的疗效。因此，目前很多的临床研究都在不断扩充其适应症。
当然，即使是适应症相符的患者也并非全部都适用于免疫治疗，在免疫治疗前还需考虑PD-L1表达等可影响免疫预后的生物标志物，再进行一个综合的评判后才能决定是否可以使用免疫治疗。
四、PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂的临床区别由于PD-1与PD-L1产品的作用原理基本相同，所以二者理论上在临床应用中的疗效与安全性也应该是相同的。在研究中由于缺乏头对头的比较研究，我们只能根据各研究数据汇总进行一个简单分析来评价两者的区别。从研究结果来看：PD-1单抗在总生存和无疾病进展方面要略优于PD-L1，两者在安全性方面没有明显区别。
简单来说，PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂没有太大区别，选择适合自己的就可以。
五、国内上市的PD-1/PD-L1抑制剂信息总结国内已上市的7款PD-1产品国内已上市的3款PD-L1产品
PD-1/PD-L1产品价格及慈善项目汇总
六、总结从发现至今，免疫治疗经过了多年的发展，在肿瘤治疗领域已逐渐趋向成熟，越来越多的研究证实PD-1/PD-L1等产品良好的治疗效果与安全性，并且在国家医保政策和各药厂慈善项目的加持下，PD-1/PD-L1产品一定会表现出更加旺盛的生命力，为更多患者带来治疗的希望！
这也不免让我们期待，也许在年之后会出现更优于免疫治疗或靶向治疗的新的肿瘤治疗法方式，实现晚期肿瘤都能治愈的愿望。