导语：SMZL在所有非霍奇金淋巴瘤中的占比不到1%，在骨髓检查发现的惰性淋巴细胞白血病中占1-2%，在脾切除标本发现的低级别B细胞肿瘤中占比高达25%。它在美国的发病率约为1.3例/万人年，并且似乎仍在增加。SMZL发病的中位年龄为65-70岁，较少见于50岁以下人群。世界各地均有发病，但白种人的发病率约为其他种族的2倍。SMZL发病率没有性别差异。
01与大多数其他非霍奇金淋巴瘤不同，SMZL中淋巴结肿大和淋巴结外器官严重受累并不常见
1、血细胞减少
血细胞减少多由脾功能亢进引起，但也可能由免疫反应介导。大约20%的SMZL患者有自身免疫性表现，包括自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、冷凝集素病、抗磷脂抗体、获得性血管性血友病和获得性C1酯酶抑制因子缺乏。此外，大约1/3的患者有少量循环单克隆蛋白(通常为IgM)。合并HCV感染的患者可能存在混合性冷球蛋白血症及相关的小血管炎。
2、罕见全身性症状
SMZL是一种围绕并取代脾白髓生发中心的小B淋巴细胞肿瘤，与外周有丰富苍白胞质的细胞相融合。可能还混有数量不等、细胞核不同且类似于免疫母细胞的其他细胞。大细胞和小细胞均浸润红髓，外周血中常有循环“绒毛状”淋巴细胞。全身性症状(如，乏力、盗汗、体重减轻)和乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高很少见，一旦出现应仔细调查是否发生了大B细胞淋巴瘤转化。
02SMZL的病理学特征中，最常见的为外周血受累
1、外周血
SMZL中常见外周血受累。尽管形态各有不同，但典型的肿瘤细胞与淋巴细胞相似，其有圆形细胞核、致密染色质和丰富的无颗粒嗜碱性细胞质，细胞表面伴较小的“绒毛状”突起。这些突起在细胞周围的分布通常不均匀。有一点值得注意，肿瘤细胞接触储存标本所用的抗凝剂时会导致这些突起消失。对于疑似病例，可能需用新鲜抽取的血液进行涂片检查，以便发现突起。少数情况下，肿瘤细胞可能呈浆细胞样外观。
2、脾
脾病理学检查显示，几乎所有SMZL病例的红髓和白髓均受累。白髓中的肿瘤细胞占据套区和边缘区，有时存在中央残留的生发中心，这些生发中心可能萎缩或增生。套区和边缘区均有扩大。
套区中的肿瘤细胞较小，细胞核略微不规则且细胞质稀少，而边缘区中的肿瘤细胞与正常边缘区细胞相似，其染色质更分散且有丰富的苍白细胞质，并且混有数量不等、类似免疫母细胞的较大活化细胞。部分肿瘤还存在一定程度的浆细胞分化。红髓呈弥漫性和小结节性受累，且伴窦浸润。活化的“上皮样”巨噬细胞可能单独或成簇出现，并且可能明显到可以提示感染性病程(特别是在骨髓中）。
3、淋巴结
脾门淋巴结经常受累；肿瘤细胞形成模糊的结节且通常无中央生发中心；可能存在或不存在边缘区受累。窦往往不受累并呈扩张状。
4、骨髓
骨髓受累(如果存在)程度通常较轻且比较细微。骨髓通常含有散在的淋巴细胞聚集，也可能呈边缘区受累，伴或不伴弥漫性肿瘤细胞窦内浸润。结节性受累有助于区分SMZL与毛细胞白血病(hairycellleukemia,HCL)，HCL的骨髓通常呈弥漫性间质浸润模式。
03利妥昔单抗对SMZL有治疗效果，有些患者还需进行抗病毒治疗
1、丙型肝炎的抗病毒治疗
对于有慢性HCV感染病毒学证据(即，6个月期间可检出HCV病毒)的患者，抗病毒治疗是治疗的标准组成部分。针对HCV感染的治疗可能使SMZL消退。对于无症状或有轻度淋巴瘤症状的患者，需进行针对HCV感染的初始试验性治疗。
一些观察性研究发现这两种疾病之间存在关联，以及有病例系列研究显示部分患者治疗后出现了临床缓解，这些均为在SMZL患者中进行HCV针对性治疗提供了支持性数据。有一点值得注意，研究显示合并HCV感染和SMZL的患者经重组人干扰素α2b治疗后SMZL有所缓解，而该治疗对无HCV感染的SMZL患者无效。
2、利妥昔单抗单药治疗
利妥昔单抗的主要毒性包括输液反应(即，发热、寒战和低血压)和免疫抑制相关的感染。根据我们的经验，SMZL中输液反应的发生率高于其他惰性非霍奇金淋巴瘤。为减少输液反应，我们采用利妥昔单抗分割剂量，即分成2日给药。在首个治疗周期的第1日，给予利妥昔单抗50mg/m2，以稳定速率持续输注4小时。首次剂量的剩余部分(mg/m2)在首个治疗周期的第2或第3日给予患者。
3、利妥昔单抗联合化疗
利妥昔单抗联合化疗通常仅用于利妥昔单抗单药治疗后复发或难治的SMZL患者，主要原因是化疗会增加毒性，并且尚不清楚加入化疗是否能改善既往未经治患者的结局。回顾性分析显示，接受利妥昔单抗加化疗作为初始治疗的患者，其结局与接受利妥昔单抗单药治疗的患者相似。
一项国际II期试验(BRISMA/IELSG36)纳入了56例症状性SMZL患者，评估了6个周期的苯达莫司汀加利妥昔单抗作为初始全身性治疗的效果。发现其治疗缓解率为91%，完全缓解率为73%，估计的3年PFS和OS分别为90%和96%。其毒性与其他试验中苯达莫司汀加利妥昔单抗治疗惰性淋巴瘤时相似。评估该方案治疗MZL的III期试验详见其他专题。
结语：患者通常表现为脾肿大、淋巴细胞增多和血细胞减少(如，贫血、血小板减少)。各种治疗方案的效果数据来自于回顾性病例系列研究，以及SMZL患者占比较小的临床试验。大多数报告中描述的是联合治疗对所有MZL亚型这一整体的效果，而非其针对SMZL的效果。这些治疗方法的效果数据及治疗方案的选择详见其他专题。