PD-1/PD-L1药物是目前全球药品市场竞争最为激烈的赛道之一，到年底在中国大陆预计将有14款PD-1/PD-L1药物上市。作为万众瞩目的明星产品，PD-1/PD-L1每年的医保谈判都牵动着万千民众的心。
CDE也不负众望，在6.30的医保产品纳入截止日期之前，再一次做出多项新适应症批准决定，将信迪利单抗、替雷利珠单抗和阿替利珠单抗等送到朋友圈刷屏的位置，这也为年PD-1/PD-L1药物的国家医保谈判提供了更多想象空间。
同时，国家医保局6月30日也发布了《年国家医保药品目录调整工作方案》和《年国家医保药品目录调整申报指南》正式稿，意味着年的医保目录调整工作正式启动。笔者作为医药市场准入的新人，也尝试记录下自己的一些思考，有不对之处也烦请各位读者多多指正。
历年PD-1/PD-L1医保谈判回顾
年国家医保谈判中，通过谈判进入医保目录的品种共有97个，其中70个新增药品平均降价60.7%，27个续约药品平均降价26.4%；当年PD-1/PD-L1领域由信达生物、君实生物、默沙东、施贵宝4家企业角逐，最终信达生物以64%的降幅成为首个纳入国家医保目录的PD-1产品，PD-1正式步入10万/年时代。在首个PD-1纳入国家医保目录后，各PD-1/PD-L1企业纷纷调整各自的赠药*策，赠药力度进一步加大，患者的用药负担大幅降低。
年国家医保谈判中，共对种独家药品进行了谈判，其中包括目录外药品种和目录内药品24种。经过谈判，共种谈判成功，其中目录外谈判成功96种，目录内谈判成功23种；谈判总成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。年有7家PD-1/PD-L1企业参与国家医保谈判（信达未参加，因其已进入医保且当时无新适应症获批），其中恒瑞医药、百济神州和君实生物的PD-1以平均降价78%的代价全部纳入医保，涉及病种包括肺癌、肝癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多种恶性肿瘤；而4家进口PD-1/PD-L1因价格等原因，未能与医保方达成最终协议。
经过此轮医保谈判，PD-1/PD-L1年治疗费用大幅降低到约5万/年的时代；毫无悬念的是在国产PD-1全部纳入国家医保目录后，各未中选的PD-1/PD-L1产品再一次调整赠药*策，即使是已在国家医保目录的信达生物也随之调整了赠药*策。短短两年时间“天价”PD-1/PD-L1以降价80%折扣飞入寻常百姓家，历史上从未有过一款创新产品以如此快的降速惠及患者，不得不说这是医保局组织医保药品谈判的巨大胜利。
从前两次PD-1/PD-L1的谈判结果来看，其价格降幅均大于谈判产品的平均降幅；这一方面与各PD-1/PD-L1企业初始高定价有关，另一方面也与其所处的竞争状况密切相关，要知道目前处于临床阶段的PD-1/PD-L1企业超过50家，还有诸多PD-1/PD-L1/XX双抗正在快速推进，患者等不起、各企业也都等不起。
经过两次医保谈判，国产PD-1全部纳入国家医保目录，但目前医保对大适应症的覆盖还非常有限，在中国患者群最大的五大瘤种中，仅有1LNSQ-NSCLC、2LHCC、2LEC几大适应症纳入医保报销范围。目前PD-1医保适应症如下表所示，恒瑞覆盖4大适应症，百济2大适应症，信达和君实仅有1项适应症。即便如此，年仍然谈到了5万/年的低价。
年PD-1/PD-L1市场变化及
医保谈判展望
在年国家医保谈判后，大多企业都有新增适应症获批，4家国产第一梯队PD-1年将面临续约/调整支付标准；4个进口PD-1/PD-L1也有多个新增适应症获批，年将再次角逐国家医保谈判；6个国产第二梯队的产品，已在~提交上市申请但暂未正式获批，无缘年的国家医保谈判。可以预见的是，年的PD-1国家医保谈判将更加惨烈，不论是竞争的企业数量还是大适应症的数量均达到空前激烈的程度，其价格几何我们拭目以待。下面谈一下对各PD-1/PD-L1企业年国家医保谈判的看法。
1.国产第一梯队PD-1产品年医保谈判展望
信达生物的信迪利单抗在年将续约，恒瑞、百济和君实在年纳入国家医保目录后。由于有新增适应症，根据《年国家医保药品目录调整工作方案》，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化且企业主动申报调整限定支付范围的药品，可纳入年国家医保药品目录调整申报药品的范围。理论上讲，恒瑞、百济和君实有选择是否参加年医保谈判的自由；当然也不排除由于竞争环境发生重大变化，这些产品会被强行拉出来调低支付标准的可能。
信达和百济在年会全力突破医保几乎是没有悬念的事情，并且预计会是此次PD-1/PD-L1谈判的绝对主角。信达此次新增了1LNSQ-NSCLC、1LSQ-NSCLC和1LHCC三大重磅适应症，百济新增了1LNSQ-NSCLC、1LSQ-NSCLC、2LHCC。尤其是“PD-(L)1+贝伐珠单抗”针对1LHCC的适应症，目前国内主要PD-1/PD-L1企业均有布局，但仅有罗氏“T+A”以及信达“IBI+IBI”两家获批，其他企业均还在临床阶段，1LHCC在国内是PD-1/PD-L1领域内少有的几个竞争环境比较友好的大适应症，由于罗氏的价格较高，信达有望借此在HCC领域站稳脚跟。
除了与贝伐珠类似药联用，信达还启动了“IBI+(CTLA-4)”针对1LHCC的III期临床以及IBI(PD-1/PD-L1双抗)针对HCC的Ib期临床，可见信达在HCC领域的广泛布局。至于今年信达和百济会谈到什么价格，大概率会以年5万/年的天花板价格往下降了。和年医保续约谈判价格降幅分别为26.4%和15%，此次PD-1的降幅肯定要超过这个幅度了，毕竟新增的这些适应症所覆盖的人群足够大，而且自年开始PD-1/PD-L1已经从先发优势上的竞争转化为在大适应症上的竞争，目前1LNSCLC上的竞争已逐步白热化，百济和信达均不会容忍在1LNSCLC上的医保失利。所以即使是乐观估计，预计在年医保谈判后，PD-1/PD-L1的价格大概率要往4万/年之下走了，且很有可能价格拉到相近的水平，毕竟在年国产PD-1全部进医保后，信迪利单抗调整了赠药*策——“首轮2+2，后续5+N”，3.98万元封顶。同时，目前信达和百济的国际化之路逐渐开始慢慢收获，这也为他们的价格谈判提供了更大的底气。
恒瑞此次新增了1LNPC和2LNPC两个适应症。理论上讲恒瑞可自主选择是否角逐年的医保谈判，通过放弃这两个适应症获得一定程度上的价格保护；但是恒瑞今年仍然很有可能角逐这两个适应症，会对最终的价格进行妥协，理由如下：①根据前几次医保谈判的经验，在形成新的医保支付价后，不论产品是否在医保目录中，均需要对价格/赠药方案进行调整，毕竟竞争环境摆在那了；因此，即使恒瑞选择战略性放弃，他也大概率需要采取赠药等方式与信达/百济的费用靠齐，与其如此还不如主动进入医保。②相比第一梯队其他PD-1相比，不管愿不愿意承认，卡瑞利珠单抗的国际化步伐进展较慢，面对其最最核心的中国市场，恒瑞必须牢牢站稳脚跟，为后续新适应症、PD-L1、PD-(L)1/XX双抗、ADC等肿瘤药产品的上市打好基础，恒瑞丰富的产品线也医院准入提供更多的助力。③恒瑞具有庞大的销售体系，对各级医疗机构的渗透率较高，在当前各大药企市场纷纷下沉的背景下，恒瑞在县级市场的先占优势可以战略性阻击/延滞其他竞品的进院，通过市场的渗透叠加医保的加持，医院的快速增长。④恒瑞PD-1更具有规模优势，且其临床运营效率和生产成本相比更有优势，通过价格竞争或许能阻击一些新进入者。
相比较而言，年君实PD-1的谈判处境略显尴尬，目前特瑞普利仅获批黑色素瘤（2L）、鼻咽癌（3L）和尿路上皮癌（2L）三个小适应症，且均非独家适应症，而在NSCLC/HCC/EC等大适应症方面进展稍慢；同时，在销售队伍和市场占有率方面与竞品仍有差距。但在年的医保谈判中，君实也没必要太过纠结，因为已无路可选只能舍命陪君子了。毕竟现在第一梯队恒瑞/信达/百济在大适应症上的开发进展已远超过君实，而第二梯队的康方、基石等又咄咄逼近、即将上市；在这种前有强敌后又追兵的情况下，君实也只有借助医保的加持才能保住“首个国产PD-1”的尊严，毕竟君实曾经吃过没有进医保的亏。除此之外，目前恒瑞/信达/百济均在县域市场开疆拓土，虽然君实与阿斯利康已在县域市场展开合作，但是没有医保的加持即使是阿斯利康想在PD-1的县域市场站稳脚跟，也是困难重重。这些因素均在提醒我们，年君实必须背水一战。
因此笔者认为，目前已经不是国产PD-1/PD-L1愿不愿意降价，而是必须去降的问题了。而价格能下探多少，主要由几个因素决定：①产品所处竞争环境，竞争环境决定准入策略和准入价格；②造血能力是否强劲（包括自主研发和license-in）、造血效率是否高效（尤其是研发效率、临床开发和临床运营能力）；③国际化的进展，产品在海外上市及放量的预期；④产品的生产成本，比如蛋白表达量、收率等，成本未来会在产品生命周期更早阶段得到企业的重视。
2.进口PD-1/PD-L1产品年医保谈判展望
年医保谈判中，K药和O药将第三次上谈判桌，T药和I药也将二度谈判，K药有7个适应症、O药、T药和I药分别有4、4和1个适应症，包括1LNSCLC、1LHCC、1LCRC、3LGC等高发瘤种，以及胸膜间皮瘤、头颈部鳞癌等特色瘤种。
先说K药。K药是未来的药王，在上市前两年风光无限，但是等到国产PD-1纳入医保后，面临极大的增长压力；为了应对国产产品的挑战，在年国产PD-1全部纳入医保后，其随即调整升级了患者援助方案：首次“2+2”保持不变，后续由“2+3”升级到“2+终身”，即患者一共只需自费4个疗程药品，就可获得援助直至疾病进展，获得了终身的援助保障。与K药上市时超过60万的年治疗费用相比，新的患者援助方案落地后年治疗费用大幅降低至7万元，降幅高达88%，远远低于域外的价格。我们并不清楚年医保谈判中K药企业底价给到多少，但个人认为目前7万/年的价格其继续降价的空间也不大了。
对医保局来讲，一方面从各家PD-1/PD-L1披露的临床数据来看，并没有绝对优势的PD-1单抗，医保谈判更多可能对比的还是彼此间的价格情况；另一方面，K药目前拥有最多的适应症，除了CRC其他适应症其他适应症并非独家适应症，并不存在明显的未满足的临床需求，且7个适应症进医保对医保的压力也会非常大，因此医保局仍有强烈的降价意愿，毕竟今年PD-1的价格大概率是5万/年往下了。就看K药今年怎么选择了吧，留给它的的时间也不多了，等到年医保谈判时1LNSCLC及整个市场的竞争会更加激烈；今年其在7万/年的基础上再大幅降价的可能性也是有的，但个人认为可能性较低吧：目前K药中国市场占全球市场的份额还较低，处于维护全球价格体系的考虑，很难真正降到国产价格的水平。
对O药来讲比较尴尬，虽获批4个适应症但都不是大适应症，在年医保谈判后O药年也更新了其赠药*策，由原来的“首次3+3，后续3+4循坏”调整为年度“3+3，后续3+X”，即符合项目标准的患者，在申请年度内最多自付6次欧狄沃的治疗费用，便可获得该申请年度内剩余的所有药品援助，年治疗费用降低到了11万元左右。与K药的情况类似，除了GC其他适应症的竞争力并没有那么强，在重点考虑价格的情况下其准入的难度非常大。
T药，年新增了3大重磅适应症，2个1LNSCLC和1个“T+A”治疗1LHCC，大适应症、竞争激烈，目前赠药后费用仍较高，降价诚意估计是很难达到医保局的预期了。度伐利尤单抗应该不用讲了，应该是目前国内最贵的PD-1/PD-L1，赠药后年费用应该超过20万。目前仅有一个适应症，用于治疗不可切除III期非小细胞肺癌，III期非小细胞肺癌约占非小细胞肺癌发病率的三分之一，也算是个大适应症了。目前，国内PD1价格已经压到很低了，处于维护全球价格体系的考虑，笔者认为该产品大幅降价纳入医保应该是MNC里概率最低的了。
目前进口PD-1/PD-L1药物主要有两个问题：一方面进口PD-1/PD-L1药物国内市场的份额占全球的份额并不高，出于对维护全球价格体系的考虑，它很难降到国产PD-1的价格水平，更不用说他们相关的运营成本了；另一方面其已失去了快速抢占市场的先机，尤其是在年医保谈判后国产PD-1全部纳入医保后，相信内资企业经过一年的耕耘后，医院都已经进药了，即使今年MNC大幅降价进入医保，那么医院的国产PD-1仍然会有很大差距。
和年的国家医保谈判是进口PD-1/PD-L1药物进医保最好的窗口期，然而非常遗憾连续两年进口产品均落榜。年国家医保谈判对进口PD-1/PD-L1药物来说或许是最后一次机会了，如若年仍然与医保无缘，由于未来竞争会更加激烈，医保支付价格会进一步下挫，若想在未来纳入国家医保则难度更大。因此目前越来越多的企业投入以“惠民保”为主要形式的各种商业保险，但是由于目前整个体系未能有效建立，未来该何去何从确实是值得大家深入思考的事情，或许在创新支付、商保等方面可以实现部分突破。虽然目前成熟医药市场的产品定价不会参考中国大陆的价格，但是可以预见这一现状将逐步改变，年信达PD-1治疗1LNSCLC将登陆美国市场，同时也会有越来越多的中国创新产品将陆续登陆欧美市场，当美国市场中国的PD-1的费用只有MNC的1/2甚至是更低的时候，中国市场和中国的价格可能会越来约被