年度北京普惠健康保保障详情
保障内容
注：北京市医疗保障局等相关*府部门管理特定人群、中央公费医疗、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。
特别约定
1、本保险方案的被保险人为北京市基本医疗保险参保人，包括城镇职工医疗保险参保人员、城乡居民医疗保险参保人员。
2、本保险每位被保险人限投一份，超出一份的部分保险公司不承担保险责任。
3、被保险人已就诊但未进行医疗保险结算的，本产品不承担保险责任。被保险人在本产品保障期间内中断医疗保险参保或欠缴费，本产品仅承担在医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对医疗保险待遇未生效或失效期间发生的费用不予赔付。
4、本保险等待期为0天。
5、各项保险责任免赔额及给付范围如下：
医保内责任：①保障责任为基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用。②医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。③保额为万/年。④免赔额为承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额，如北京市基本医疗大病保险起付标准*策调整，则医保内责任免赔额也相应调整。⑤给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%。⑥被保险人在申请理赔时，对于医保范围内自付的医疗费用在扣除大病起付标准金额和大病应报销的部分后，剩余部分按照相应比例进行给付。
医保外责任：①保障责任为基本医疗保险目录外必需且合理的住院自费的医疗费用。②医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）医院普通住院部。③保额为万/年。④免赔额为1.5万元（特定既往症人群免赔额2万元）。⑤给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。
特药责任：①国内特药保障责任为经指定医疗机构专科医生诊断并开具处方，在指定医疗机构门诊或药店购买的特定药品；海外特药保障责任为在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的特定药品。②医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店；医院范围为指定医疗机构：医院、医院、医院、医院、医院乐城院区、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大医院医院（医院）、医院。③国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额万元/年。④免赔额为0元。⑤给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%。
健康管理服务：为被保险人提供复查陪诊或上门护理等服务，服务内容详见《健康管理服务目录》，保期内总服务次数上限为5次。
6、被保险人在本保单生效日前，已患如下5类疾病的，保险人保留核查权利，特定既往症的认定最终以保险人核查结果为准。特定既往症包含：
（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
（2）肝肾疾病：①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。
（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。③高血压：高血压III级。④糖尿病：糖尿病伴并发症。
（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病②慢性呼吸衰竭。
（5）其他类疾病：①系统性红斑狼疮；②再生障碍性贫血；③溃疡性结肠炎。
7、本保险产品除被保险人重复投保或被保险人去世的情况外，保单自起保之日起不予退保。