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弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）是一组大细胞、侵袭性的恶性淋巴瘤，是成人淋巴瘤中最常见的类型，约占所有淋巴瘤的40%。DLBCL在临床表现、组织形态和预后等多方面具有高度异质性。DLBCL最初被分为三个亚型：ABC（activatedBcell-like）、GCB（germinalcenterBcell-like）和Unclassified。随着细胞免疫学及分子生物学的发展，DLBCL亚型得到了进一步细分，目前至少有7种遗传亚型被确认。在新的分型中，ABCDLBCL包含MCD（MYD88LP和/或CD79B突变）、BN2（BCL6易位和/或NOTCH2突变）、N1（NOTCH1突变）和A53；GCBDLBCL包含EZB-MYC+、EZB-MYC-、ST2和BN2；UnclassifiedDLBCL主要为BN2亚型。
DLBCL遗传亚型在发病机制、表型特性、致癌生存途径和对治疗的反应方面有所不同。大于50%的DLBLC患者可以通过标准R-CHOP化疗方案（R:RTX美罗华C:CTX环磷酰胺H:ADM阿霉素O:VCR长春新碱P:Pre强的松）治愈，但大约30％-40％的患者会发展为复发/难治性肿瘤，需要在R-CHOP基础上增加其他治疗。ABCDLBCL细胞的生存能力依赖于慢性活化B细胞受体（Bcellreceptor,BCR）信号，这种信号可以被Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase,BTK）抑制剂依布替尼（ibrutinib，首个获批的BTK抑制剂）阻断。一项针对复发/难治的ABCDLBCL患者的II期临床研究表明，ABCDLBCL对ibrutinib的应答率为37%，而GCBDLBCL的应答率仅为5%。属于MCD遗传亚型的ABC肿瘤高度依赖于BCR信号通路和下游NF-kB通路的激活。80%以上的MCD肿瘤有针对BCR的CD79B亚基和信号转导体MYD88的突变，这些突变通过MYD88-TLR9-BCR(My-T-BCR)多蛋白信号复合物协同激活NF-kB。
那么ibrutinib联合R-CHOP是否能提高non-GCBDLBCL治疗效果呢？为此，Younes等开展了一项“Phoenix”III期临床研究（NCT），由北美、欧洲等28个国家参与，将例初治的non-GCBDLBCL患者随机分为两组：R-CHOP+ibrutinib、R-CHOP+安慰剂。通过评价无事件生存期（effectfreesurvival,EFS）、无进展生存期（progression-freesurvival,PFS）、总生存期（overallsurvival,OS）、客观有效率（objectiveresponserate,ORR），探寻ibrutinib联合R-CHOP化疗方案用于non-GCBDLBCL（主要为ABCDLBCL）的安全性及有效性。数据显示，虽然ibrutinib的加入未能改善总体患者EFS、PFS、OS及ORR；但对于＜60岁的患者，ibrutinib的使用可以提高EFS，PFS及OS；对于＞60岁的患者，ibrutinib使用后EFS、PFS及OS更差，*副作用显著增加。尽管该项研究具有非常高的可信度，给年轻患者带来了一线曙光，但将ibrutinib加入年轻患者R-CHOP治疗的价值仍存在较大争议。
近日，来自美国国立卫生研究院（NIH）的LouisM.Staudt团队在CancerCell杂志在线发表了题为EffectofibrutinibwithR-CHOPchemotherapyingeneticsubtypesofDLBCL的研究论文，揭示了年轻non-GCBDLBCL患者获益于ibrutinib联合R-CHOP治疗方案的分子基础，支持将该治疗方案应用于年轻non-GCBDLBCL患者。
该研究中的FFPE（Formalin-fixedandparaffin-embedded）DLBCL肿瘤样本来自于Phoenix临床试验名患者中的名患者（92.2%）；≤60岁的病患占44%（n=）。由于Phoenix研究中仅采用了免疫组化方法（Hans法：主要依据是CD10、BCL6、IRF4蛋白的表达）来筛选non-GCB患者，因此，作者首先通过DNA和RNA测序分析这些活检样本中的突变、易位和基因表型，并以之前的‘‘NationalCancerInstitute(NCI)cohort（包含DLBCL样本）’’作为对照。根据基因表达谱，从Phoenix项目年轻患者中获得的活检样品大多数都是ABCDLBCL（n=,70.2%），其余包括CD10-negativeGCB（n=72,21.3%）和UnclassifiedDLBCL(n=29,8.4%)（图1A）。Ibrutinib可以改善ABCDLBCL患者的EFS和OS，但是这种效果在non-ABCDLBCL中并不明显（图1B），说明ibrutinib的有效性取决于患者肿瘤的分子属性。为了在Phoenix队列中识别高度同质的生物学亚群，作者对Non-GCBDLBCL进行了更为严格的筛选，归类了（26.3%）例活检样本，包括例MCD，47例BN2和28例N1，以及18例复合型。最后，作者发现Phoenix项目中亚型分类结果与NCI项目中类似（图1C）。
图1.Phoenix项目中DLBCL基因亚型分类
随后，作者对DLBCL基因亚型的表型进行了分析。通过DLBCLCOO（cell-of-origin）分析，MCD在表型上主要是ABCDLBCL，而N1特别是BN2除了ABC之外还有较多的GCB和Unclassified。作者使用特征基因表达值来比较Phoenix和NCI队列中定义的亚型的生物学属性，观察到MCD、BN2和N1亚型之间的高度相关性。简单来说，MCD具有致癌BCR、NF-kB和PI3激酶信号、亚型转录因子（IRF4、TBL1XR1、Oct-2）信号和细胞增殖信号的特征；BN2具有Notch通路激活特征以及NF-kB、STAT3和p53活化特征；N1中Notch激活，细胞低增殖，记忆B细胞分化。
接下来，作者分析了DLBCL遗传亚型的临床属性及ibrutinib的作用。MCD与BN2和N1相比较，含有更高比例的年老患者；PhoenixMCD患者比其他亚型有更多的结外累及，这些特征均与NCI队列中的一致。先前的遗传分析显示MCD与原发性结外淋巴瘤的一个特定亚群（包括发生在睾丸、乳腺、肾上腺、卵巢和子宫的淋巴瘤）之间具有惊人的相似性。正如之前对NCI队列的分析所预期的那样，MCD中这些原发性结外部位的继发受累率明显高于BN2或N1，而BN2或N1继发受累率则相反。如图2所示，年轻的MCDDLBCL患者（n=31）接受ibrutinib联合R-CHOP治疗的3年EFS和OS为%，相比之下，单独使用R-CHOP治疗的EFS显著降低为48%，OS为69.6%。尽管年轻的非MCD患者也受益于ibrutinib，但其效果小于MCD患者。Ibrutinib的加入提高了年轻的N1DLBCL患者（n=13）的生存率，这些患者的3年EFS和OS为%，而单独使用R-CHOP治疗的患者的EFS（50%）和OS（50%）明显降低。与非N1患者相比，Ibrutinib对年轻N1患者EFS的影响更大。与MCD和N1相比，年轻的BN2DLBCL（n=21）没有获益于ibrutinib。
最后，作者探究了ibrutinib对N1有效的分子基础。根据之前对N1基因属性的分析，并没有预期到N1患者会获益于ibrutinib，其原因可能是样本量太小（n=16）。因此，作者在公共肿瘤测序数据库中分析了NOTCH1突变情况：在例DLBCL病例中，发现了79例（1.7%）NOTCH1突变病例。通过对65例样本进行COO分析，结果显示其中有57例是non-GCB。作者在这个N1队列中检测了反复出现的突变基因，78.0%（39/50）的基因在N1NOTCH1突变病例中比在N1NOTCH1-WT病例中突变更频繁。将这些基因按功能分类，作者发现了N1的一些新特征。N1肿瘤主要是non-GCB，但作者却检测到了与生发中心淋巴瘤（如GCBDLBCL和Burkitt淋巴瘤）发病机制相关的基因突变（DTX1和SPEN）。与这些淋巴瘤类型不同的是，N1经常获得针对染色质蛋白的突变，这些突变可以促进记忆B细胞分化。与MCD和BN2相比，N1肿瘤显著表达记忆B细胞的标志基因，高表达突变体TBL1XR1和BACH2上调的基因。N1还高表达T-Bet（TBX21）和最近新鉴定的IgM+记忆B细胞亚型的标志蛋白（CD27、CXCR3、CD11c）。N1另一个生物学特性是肿瘤免疫监测所需基因的遗传失活（b2-microglobulin,HLA-A和MHCclassI（NLRC5，RFX7）），从而阻碍抗原呈递，以及CD58（一种自然杀伤细胞激活因子）的失活。值得注意的是，在1/3N1病例中，N1肿瘤也获得了靶向KRAS、NRAS和BRAF的突变，揭示了RasMAP激酶信号通路在N1中的作用。
总的来说，该研究确定了DLBCLMCD和N1在R-CHOP化疗中加入ibrutinib可以显著改善患者生存率，更广泛地说，ibrutinib对未被归类为MCD或N1的年轻患者也有好处，尽管程度较轻，这表明BTK抑制剂的应用可能扩展到其他non-GCBDLBCL患者。同时，该研究还揭示了ibrutinib临床效用的分子基础——这两种亚型中基因突变高度富集，进而产生对BCR-dependentNF-kB信号通路的依赖性。因此，作者认为R-CHOP联合ibrutinib是治疗年轻non-GCBDLBCL的有效策略。
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