北京中科白殿疯病医院 https://m.familydoctor.com.cn/yyk/2831编者按
年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精读系列巡讲”首场活动隆重召开。由中国抗癌协会理事长樊代明院士作为点评嘉宾，中国抗癌协会大肠癌专委会主任委员王锡山教授主持，指南编委王贵玉教授、顾艳宏教授、朱骥教授、李*教授等聚焦“指南（“规范性”）-前沿（“创新性”）-展望（“前瞻性”）的核心学术观点，开展系统、精彩的专题讲座。
王贵玉教授根据真实病例，以“早诊早治，规范先行”为主题进行切入，对《中国肿瘤整合诊治指南-直肠癌（版）》进行了权威的解读。
王贵玉教授
哈尔滨医院肿瘤中心主任，结直肠肿瘤外科主任
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会常务委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会微创外科委员会副主任委员
中国医师协会整合医学分会整合肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会亚微外科委员会副主任委员
中国医师协会MDT指导委员会委员
中华医学会外科学分会实验外科学组委员
中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组委员
黑龙江省医学会消化道肿瘤学分会主任委员
黑龙江省医促会结直肠肿瘤专委会主任委员
黑龙江NOSES联盟理事长
黑龙江省结直肠肿瘤治疗协作组组长
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一、CACA版指南特点
世界癌症报告指出，目前直肠癌的发病率仍然呈一个逐年上升的趋势，仅依靠治疗无法遏制直肠癌危机的蔓延，预防才是控制癌症最具成本效益比的长期战略,而早准早治是提高直肠癌5年生存率的关键因素。
CACA版指南与NCCN/ESMO指南相比,更加重视预防，更加重视筛查，更加重视外科的规范化治疗。
二、直肠癌预防
直肠癌病因不明，可能与饮食、环境、遗传、精神等因素相关，是世界卫生组织认可的为数不多的一种可防可治的疾病。因为直肠癌的发生是一个多基因、多步骤、多阶段的过程，从早期一个小小的息肉发展成为腺瘤，到腺癌可能需要几年甚至十几年的时间。因此我们可以针对直肠癌发生的病因，采取相应的预防措施，阻止直肠癌的发生。
主要预防措施包括：健康生活、体检、肿瘤筛查、处理癌前病变。
CACA版指南重视强调直肠癌的预防，直肠癌的预防可以分为一级预防和二级预防。
一级预防主要是针对直肠发生的病因进行预防，而二级预防则要求早期发现、早期诊断、早期治疗。针对直肠癌发生的病因，我们可以选取针对性的预防措施，如健康的饮食习惯，保持合理的平衡膳食，增加高纤维素性饮食的摄入，减少高热量、高蛋白、高脂肪饮食的摄入，保持健康的生活方式，积极锻炼，保持良好作息，戒烟限酒，注重自身健康的管理，保持积极阳光的心态和良好的社会精神状态，这都有利于减少和降低大肠癌的发生。
大肠癌的生存率与大肠癌病期发现的早晚密切相关。早期诊断直肠癌患者术后5年生存率达90%以上，晚期患者生存率约为10%，这也提示我们大肠癌发现越早，诊断越及时，通常愈后愈好，目前仅有12%的直肠癌被早期发现，这也提示我们直肠癌的早筛预防任重而道远。
三、直肠癌筛查
美国自20世纪80年代推广结直肠癌筛查，过去10年对50岁以上人群推行结肠镜检查，结肠镜筛查率从年的20%，提升到了年的61%；CRC发病率和死亡率自年以来以每年3%的速度快速下降；CRC5年相对生存率从年代中期的50%提升至-年的64%；CRC死亡率下降归因于治疗的改善(12%)、CRC危险因素的改变(35%)和筛查(53%)。
CACA指南在筛查方面尤其重视直肠癌的筛查，包括自然人群和遗传性人群的筛查。
一般人群（50~74岁）常见筛查方式包括肠镜，FIT，直肠指检，多靶点粪便FIT-DNA检测。
高危人群（从40岁开始或比最早确诊年龄提前10年开始）主要筛查方式是肠镜。
遗传性人群中，Lynch主要是通过临床筛查及分子筛查；FAP主要是通过临床表现及基因检测筛查。
CACA-Rc筛查流程(一）
CACA-Rc筛查流程(二）
四、诊断
直肠癌的诊断包括结合病史体征、常规检查、实验室检查、影像学检查及内镜检查。CACA指南尤其强调重视直肠指诊。直肠指诊是一种简单易行，而且非常重要的一种检查，大概有1/3的结直肠肿瘤可以通过直肠指诊发现。
另外CACA指南重视内窥镜的检查，即肠镜检查。因为肠镜检查不仅是肠癌诊断的金标准，而且可以取到相应的病理。还可以对一些早期发现的肠道肿瘤进行内镜下治疗。这样既可以降低病人的负担，也可以实现疾病早期治疗的目的。
不同的影像学方法对肠癌的诊断提供信息方面有着不同的意义，增强CT可以用于初诊的分期、随访和治疗的评估。核磁共振是直肠癌的常规检查，可以用于评判新辅助治疗的效果。尿路造影适合于较大肿瘤；超声可以判断肿瘤的浸润深度，而PET-CT不作为常规的推荐，如果常规诊断不能明确，或者可疑复发转移时，可以选择性的使用。
影像学诊断方法对比
早期直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现相关症状，如排便习惯和性状改变，血便、脓血便、便秘、腹泻等；大便逐渐变细，晚期则有排便困难甚至出现梗阻、消瘦甚至恶病质直肠刺激症状：便意频繁、里急后重、肛门下坠感等；肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时可出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骨骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。
五、MDTtoHIM原则
CACA指南的治疗上，更加强调规范化的外科治疗，遵守MDTtoHIM的治疗原则，减少了个体医生的不完善决策，定时、定点对患者一般状况、疾病诊断、分期、发展及预后做出全面评估，根据当前国内外治疗规范和指南，制订并实施最适合、最优化的个体整合诊治方案。
针对直肠癌发展的不同阶段，CACA指南也明确指出，需要采取不同的针对性的方法进行治疗。对于cT1N0的直肠癌可以选择局部手术切除或直肠癌根治性手术。对于cT2N0的患者，我们相应采取直肠癌的根治术。对cT3-4aN0或cT任何N+的患者，我们建议根据病人是否伴有肠梗阻，是否可切除，采取不同的针对性的治疗策略。
六、外科治疗
外科治疗原则：根治手术推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则，切除病灶部位及所属区域淋巴结，达到根治和器官功能保护兼顾。手术团队应有丰富的盆腔外科经验或在直肠专科医生指导下实施手术。如需扩大手术范围，应有泌尿外科、妇科和骨科等手术团队配合。
同时手术应遵循如下原则：肿瘤功能外科原则；损伤效益比原则；无菌无瘤原则。
外科手术平台对比
外科术式对比
1.侧方淋巴结清扫（LLND）适应证
低位直肠癌，合并或高度怀疑存在髂内外血管引流区域淋巴结转移患者。
侧方淋巴结清扫后.图片引自：中华胃肠外科杂志22.6():4
2.直肠癌扩大根治术
联合脏器切除指因肿瘤侵犯（炎性或癌性）周围脏器，完整切除两个以上相邻脏器的切除术。适用于RC侵犯临近脏器（如膀胱、输尿管、子宫或附件等），且无远处转移患者。根据肿瘤累及范围，通过切除临近脏器实现阴性切缘。
多脏器切除指因肿瘤转移至远隔脏器，因根治需求，行两个以上脏器的切除术（如RC同时出现卵巢、肝转移等），通过多器官同期手术实现R0切除，手术难度大，需相应专科手术团队配合，推荐在区域医疗中心实施。
3.NOSES手术
NOSES手术是近些年来在国际上兴起的非常重要的微创手术治疗，它是指利用腹腔镜、机器人等手术平台完成体腔内的直肠肿瘤的切除。经自然孔道取出到体外。它具有术后离床活动及排气时间缩短、术后疼痛轻微，舒适度增加；术野暴露更加清晰；增加患者自信度；减轻病人心理压力；腹壁美容效良好；改善社会心理状态；腹壁功能障碍少等优势。
4.急诊术式选择
急诊手术：主要适于直肠癌合并梗阻、大出血或穿孔病例。
5.遗传性直肠癌的外科治疗
5.1家族性腺瘤性息肉病(FAP)，根据癌变部位行
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（1）全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术；
（2）保留直肠壶腹部的全结肠及部分直肠切除+回肠直肠吻合术；
（3）全结直肠切除加回肠-直肠端端吻合术；
（4）全结直肠切除加回肠造口术。
（5）若未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或肠段切除。
5.2Lynch综合征
应在与患者充分沟通基础上，行全结直肠切除或肠段切除结合肠镜随访。
Lynch综合征全结直肠切除造口术
6.局部复发直肠癌的治疗
对局部复发的直肠癌患者，应进行MDTtoHIM评估。
手术遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。如侵犯周围脏器，条件允许应考虑联合脏器切除。
七、病例分享
术前信息
1.基本信息：女，51岁，主因“便中带血半月余”入院。既往肺部恶性肿瘤病史。患者于社区早癌筛查时行肠镜检查。
2.肠镜提示：距离肛门6cm、直肠前壁可见一菜花样肿块，占肠腔4/5，质脆，触之易出血，内镜尚能通过。
3.病理提示：直肠腺癌。
4.直肠核磁提示：直肠距离肛门6cm处可见不均匀等T1等T2占位信号，纵径约为4.8cm，病灶侵犯直肠内径2/3，直肠周围未发现肿大淋巴结，直肠占位（T2N0M0）。
术后信息
1.术式名称：机器人平台下NOSESI式（腹部无辅助切口经肛门外翻标本的腹腔镜下低位直肠前切除术）。
2.手术信息：手术时长：min；术中出血：20ml。
3.康复情况：术后12h排气并下地活动，术后6d出院，患者恢复良好。
4.术后病理：直肠隆起型中分化腺癌（5cm*5cm），侵及肌层，血管瘤栓（-），淋巴管瘤栓（-），神经侵犯（+），（上、下）切缘（-），肠系膜淋巴结（-）0/12。
八、早诊早治总结
王贵玉教授通过术前与术后的病例分享，以早诊早治角度进行切入，总结出CACA版指南相比NCCN/ESMO指南，呈现出的中国特色。
希望通过分享王贵玉教授对《中国肿瘤整合诊治指南-直肠癌（版）》权威的解读，对广大临床医生了解最规范和最前沿的诊疗及康复理念、技术和手段有所助力。
支持单位/乐问医学融媒体部
编辑/李煜
排版/杨怡宁
审核/王长磊
