2非霍奇金淋巴瘤 [复制链接]

非霍奇金淋巴瘤(NHL)占所有淋巴瘤的80%~90%，其中2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官或组织，如消化道、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺和中枢神经系统等部位。淋巴结和结外淋巴组织的NHL都有向其他淋巴结或全身其他器官组织扩散的倾向。

在WH0分类中，根据肿瘤细胞的起源和属性，非霍奇金淋巴瘤(NHL)分为三大类：前体淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤。

一、前体B细胞和T细胞肿瘤

前体淋巴细胞肿瘤，即急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(ALL)，是不成熟的前体淋巴细胞来源的一类高度侵袭性肿瘤，包括B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL)、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL)两种类型，两者的细胞形态和临床预后相似。B-ALL患者多为儿童，常表现为白血病，一般有广泛的骨髓累及和外周血白细胞数量增加。T-ALL多见于青少年，表现为局部包块，常累及胸腺。

其病理变化，淋巴结的正常结构完全破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织。B和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，必须借助于免疫表型检测。

多数患者的年龄在15岁以下，常在数日或数周内发病，病情进展迅速。患者可有贫血粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等，常有淋巴结肿大和脾大。B-ALL患者主要累及淋巴结。50%~70%的T-ALL患者有纵隔(胸腺)肿块，因而有时可致纵隔内的大血管或气道受压，但也常有白血病征象。ALL对治疗反应很敏感，用强力化疗，95%患者可获完全缓解。遗传学异常可影响ALL患者的预后。

二、成熟B细胞肿瘤

约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤，最常见的两种类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤。成熟的B细胞肿瘤是B淋巴细胞在其分化的不同阶段发生的克隆性肿瘤，其肿瘤细胞形态和免疫表型类似于不同分化阶段的正常B细胞，根据它们假定的细胞起源将其分为若干类型。

1.滤泡性淋巴瘤(FL)

是滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤。欧、美国家常见，占所有NHL的29%；发病率在我国及其他亚洲国家较低，占NHL的5%~10%。

FL肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚。肿瘤性滤泡主要由中心细胞(CC)和中心母细胞(CB)以不同比例组成。中心细胞的体积小至中等大，核形不规则，核仁不明显；中心母细胞的体积较大，比正常淋巴细胞大2~3倍，核圆形或卵圆形，染色质呈块状近核膜分布，有1~3个近核膜的小核仁。

FL多见于中老年人。主要表现为局部或全身淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累多见。常有脾大，部分患者发热和乏力等，约40%病例有骨髓受累。FL难以治愈，但在临床上表现为惰性过程，病情进展缓慢，预后较好，10年生存率超过50%。约30%的FL患者会转化或进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤，预示治疗将很困难。特殊亚型：原位FL、原发胃肠道FL和儿童型FL预后很好。

2.弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)

为弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，是一组异质性的侵袭性淋巴瘤，占所有NHL的30%~40%，是最常见的NHL类型。该肿瘤可原发于淋巴结或结外任何部位，如纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处；也可以是其他惰性淋巴瘤发展和转化而来。

正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫的肿瘤组织侵占取代。DLBCL的组织学形态变异大，基本组织学表现为形态相对单一、体积较大的异型淋巴细胞弥漫浸润，瘤细胞的直径为小淋巴细胞的3~5倍。细胞形态多样，类似中心母细胞免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。核圆形或卵圆形，染色质块状，有单个或多个核仁。

老年男性患者略多，平均年龄60岁，也可见于儿童和青年。常在短期内出现单个或多个淋巴结迅速长大，或结外部位出现迅速增大的肿块，病情进展迅速，可累及肝脾，但骨髓受累者少见。DLBCL属于侵袭性肿瘤，预后较差，若未及时诊断和治疗，患者会在短期内死亡。DLBCL对化疗敏感，采用加强联合化疗，60%~80%的患者可完全缓解，约50%的患者可达临床痊愈。抗B细胞CD20的单克隆抗体与化疗方案的联合使用，可显著改善DLBCL患者的预后，是临床上生物治疗成功的范例之一。

三、成熟T细胞和NK细胞肿瘤

由于NK细胞与T细胞密切相关，并且具有部分相同的免疫表型和功能特性，因此，这两类肿瘤放在一起介绍。

1.外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型(PTCL-NOS)

是胸腺后成熟T淋巴细胞来源的肿瘤。PTCL-NOS占NHL的7%~10%，占所有成熟T细胞淋巴瘤的30%。

PTCL-NOS的组织病理表现多样。淋巴结的结构有不同程度的破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象。背景中可见不等量的反应性细胞成分，如嗜酸性粒细胞浆细胞、巨噬细胞和上皮样组织细胞等。瘤细胞核形态极不规则，可见核扭曲或多分叶状，核染色质呈粗颗粒状，部分瘤细胞有明显核仁，核分裂象多见；细胞质可透明、淡染、嗜酸性或嗜碱性。

老年男性患者相对多见。部分患者有自身免疫病史。临床表现多数患者有全身淋巴结肿大，同时或仅有结外病变，如皮肤、胃肠道、肺脏、肝脾和骨髓受累等。属于侵袭性淋巴瘤，对治疗反应差，复发常见，患者预后不良，5年生存率为20%~30%。少数病例伴有噬血细胞综合征(HPS)，患者预后极差，在6~12个月内死亡。

2.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)

是一种系统性的T细胞淋巴瘤，以淋巴结内多形性细胞浸润，伴有明显的高内皮小静脉和滤泡树突状细胞增生为特点。其肿瘤细胞起源于滤泡生发中心辅助性T淋巴细胞。占所有NHL的1%~2%。

其病理变化，淋巴结的结构部分破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。早期常可见残存的滤泡。副皮质区明显扩大，可见多形性肿瘤细胞浸润灶，细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。瘤细胞常在滤泡旁或小静脉旁呈灶性分布，混杂有数量不等的反应性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞。

AITL发生在中年和老年人，患者表现为发热、皮疹和全身淋巴结肿大，并常累及脾、肝、皮肤和骨髓。临床过程为侵袭性，中位生存期少于3年，患者通常有感染性并发症而难以采用较强的化疗方案。

3.NK/T细胞淋巴瘤该肿瘤

之所以称为NK/T细胞淋巴瘤是因为多数病例似乎是真正的自然杀伤细胞(NK细胞)肿瘤，但一些病例常显示细胞*性T细胞表型。肿瘤侵袭性强，病变局部组织坏死明显。约2/3的病例发生于中线面部，1/3发生于其他器官和组织，如皮肤、软组织、胃肠道和附睾等。该肿瘤在欧美国家极少见，而在中国和亚洲较多见，占所有NHL的5%~20%，属EB病*相关淋巴瘤。

该肿瘤形态学表现为在凝固性坏死和混合炎细胞浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布。瘤细胞可浸润血管壁内而致血管腔狭窄、栓塞或坏死，可见大量的反应性炎细胞。

发病的高峰年龄在40岁前后，男、女之比为4:1。NK/T细胞淋巴瘤几乎总是累及结外部位，鼻腔是最好发的典型发病部位，其次是口腔腭部及鼻咽、鼻窦,也可累及外鼻。主要症状有顽固性鼻塞鼻出血、分泌物增加和鼻面部肿胀等。病变局部黏膜形成溃疡、肉芽样新生物及骨质破坏，如鼻中隔或硬腭穿孔等。晚期可发生播散，累及多处结外器官或组织。放射治疗是临床I、II期患者首选的治疗方法，近期疗效较好，但易复发。配合化疗，可减少或延缓复发。预后与临床分期有关，临床I、II期患者的5年生存率为50%~70%，III期和IV期患者的5年生存率为17%。骨髓受累提示预后不良。